我院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内感染临床分析

赵晓辉，李中华

自首次发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin－resistant Staphylococcus aureus，MRSA)以来，MRSA感染日益增多，越来越受到关注。已有研究证实，在院内鼻腔定植的MRSA能引起严重感染，降低MRSA的定植率能减少MRSA感染的发病率[1－3]。快速准确地检出MRSA并了解其耐药性，能为临床预防和监测MRSA的流行、制订合理的药物治疗方案提供切实可靠的依据。笔者对本院近年MRSA培养阳性的住院患者临床资料进行分析，并对收集的病原菌进行体外药物敏感性试验，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年7月1日至2009年3月1日，我院确诊为MRSA医院感染患者 36例，其中男 25例(69.44%)，女 11例(30.56%);年龄最大83岁，最小23岁，平均53岁;神经系统疾病患者19例，其中以脑外伤最多，有9例，癌症患者7例，有感染性疾病基础的患者6例，其他4例不详;住院天数均大于10 d，平均住院15.67 d，且全部使用两种或两种以上抗生素。

1.2 分析方法

依据1990年我国卫生部制定的《医院感染诊断标准》，回顾性分析我院2008年7月1日至2009年3月1日确诊为MRSA感染的患者临床资料，对患者原发疾病、所在病区、诊疗经过、诱发因素等资料进行回顾性调查和分析。所有菌株均来源于本院细菌室分离株，抗菌药物纸片为Oxoid公司产品，药物敏感性试验采用Kirby－Bauer琼脂扩散法。根据临床和实验室标准协会(CLSI)标准，用苯唑西林代替甲氧西林测定。若苯唑西林对金黄色葡萄球菌的最低抑菌浓度大于4 mg/L，则定为MRSA菌株，低于此浓度则为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。按照CLSI的2006年版文献对结果进行分析判断。

2 结果

2008年7月1日至2009年3月1日，我院确诊为医院感染金黄色葡萄球菌阳性患者46例，其中36例为MRSA，检出率达78.26%。36株 MRSA 标本有 69.44%来源于痰液、鼻拭子，5.56%来源于尿液，22.22%来源于伤口分泌物，2.78%来源于血液。由表1可见，36株MRSA医院感染中存在多重耐药现象;MRSA对万古霉素的敏感率仍最高，但较以往报道的100%已有下降[4]。

MRSA分布的病区排在前3位的依次为神经外科11例(30.56%)、普外科 6 例(16.67%)和老年科 5 例(13.89%)。手术后患者标本24例(66.67%)，其中留置导尿者23例，深静脉穿刺1例。最终36例中7例治愈，17例好转，未愈1例，放弃治疗2例，死亡9例，其中5例直接死于重症感染。

表1 36株MRSA对10种抗生素的耐药情况[株(%)]

将首次MRSA培养阳性的送检日期作为确定医院感染的分界点，比较医院感染前后抗生素停用或换药主要指征的区别，对比抗生素在患者发生医院感染前后的使用情况。36例患者在确定为医院感染前经验性停药或换药131例次，确定为医院感染后根据药物敏感性试验结果停用或换药169例次。将抗生素停用或换药原因大致分为5种，确定为医院感染前后抗生素停用或换药原因见表2。表中症状好转是以体温下降为主，其他无关原因包括因血糖、电解质紊乱调整补液以及手术停药等。经统计学分析，医院感染确定前后停用或换药原因比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 确定为医院感染前后抗生素停用或换药原因比较[例次(%)]

3 讨论

医院感染的病原菌众多[5]，其中金黄色葡萄球菌占革兰阳性菌感染之首，而MRSA占金黄色葡萄球菌感染的比例日益升高，了解MRSA医院感染的临床影响因素和菌株的耐药动态，对其积极防治具有重要临床意义。

本研究表明，我院神经系统疾病患者的MRSA医院感染发病率最高，一方面是因为神经外科认真实行院内感染传报工作，上报病例数较多;另一方面是该科室瘫痪患者较多，有较高的易感性。手术、留置导尿、深静脉留置导管均为MRSA医院感染重要的诱发因素。有报道显示，医院感染患者中62.90%有手术史[6]。而本组资料显示MRSA医院感染者的手术率达66.67%，提示MRSA医院感染与手术操作、细菌对消毒剂的耐药性增高有关。因而，严格遵守无菌操作并尽可能避免有创操作，在预防医院感染中起主要作用。还有报道称，发生医院感染的留置导尿患者继续保持导尿并予抗生素治疗的成功率仅为56%[7]。因此，临床发现医院感染患者后，应拔除植入性静脉穿刺设备和导尿管等，同时应合理使用抗生素。应用抗生素可治疗医院感染，但滥用抗生素也易诱发耐药株产生。本研究中对患者抗生素使用情况的统计结果表明，目前抗生素用药尚有一定的盲目性。国内抗生素不合理应用情况较过去已有了很大改善，但仍存在频繁换药和疗程偏长的问题。单凭经验用药，使用抗生素不当也是诱发医院感染的重要因素之一。

金黄色葡萄球菌的耐药动态一直为临床所关注，其中MRSA的流行逐年升高。1961年英国Jevons首次发现MRSA;20世纪60年代中期，欧洲许多国家和加拿大也有发现;至20世纪70年代末，MRSA遍及全世界，导致感染者病死率上升，医疗费用增加，成为全球性问题。但我院MRSA感染发生率为78.26%，较1998年7月至1999年6月全国13家协作单位组成的细菌耐药性监测研究组(BRSSG)收集2 081株细菌后提出的MRSA检出率81.8%低，并与非金黄色葡萄球菌医院感染MRSA检出率73.45%差异有统计学意义，提示MRSA检出主要以医院感染为主，同时说明我院院内感染防治工作开展得比较好。医院感染MRSA的流行因素是多方面的:患者住院期间长期接受抗生素治疗，会诱导耐药菌产生;与MRSA携带者或患者接触，患者——医护人员——患者间的传播，是引起MRSA暴发流行的主要原因;年老体弱或免疫力低下的患者、病情严重在急救监护病房的患者、昏迷患者、接受侵入性检查的患者或外科烧伤患者，均为MRSA易感人群。也有报道表明，英国MRSA流行已向社区感染化、低龄化方向发展，MRSA感染人群中16岁以下且为社区感染者的检出率为62%。

本研究分析了MRSA对常见10种抗生素的耐药情况，显示对苯唑青霉素的耐药率高达100%，对青霉素、氨苄青霉素、红霉素、阿莫西林、庆大霉素的耐药率均在50%以上，仅万古霉素、丁胺卡那霉素、诺氟沙星对MRSA有较强的抗菌活性，是治疗MRSA的首选药。MRSA是医院感染的重要病原菌之一，其特点是除对甲氧西林耐药外，往往还表现出对其他多种抗菌药物的多重耐药性，造成临床治疗困难，极易引起感染的暴发流行，其死亡率可高达50%。鉴于目前国内MRSA感染的增加，预防和控制MRSA感染应得到临床的重视，强化抗生素合理使用的管理，并加强MRSA的监测。苯唑青霉素与甲氧西林对检测MRSA相关性好，同时苯唑青霉素更容易获得和保存，所以可用苯唑青霉素纸片作为鉴定MRSA的表现试剂。掌握各种细菌耐药情况和院内感染情况，可促使临床合理选用药物，有效控制院内感染;因MRSA还可以成为医院病房的常驻菌，在患者和医务人员中不断传播，故应重视对MRSA感染者采取隔离，控制传播途径，对医护人员的手指、医疗器械、环境应经常监测，并彻底消毒、清洗。

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