形状记忆合金弓齿固定器单独或辅助治疗骨盆骨折

王志烈,谢金元,梅海龙,王军海,邬守凯

(湖北省荆门市第一人民医院骨科,湖北 荆门 448000)

骨盆骨折是一种严重的创伤,具有死亡率高、并发症多等特点,在治疗上有一定的难度。既往多采用保守治疗,但致残率可高达 50%～60%[1]。自 20世纪 80年代以来,国内外学者多数主张采用切开复位内固定,并取得了良好的治疗效果。内固定器械常为重建钛板等,但在固定时必须对钛板进行塑形,既繁琐又影响钛板的强度。近年来随着新材料的不断出现及工艺技术水平的提高,内固定器械及固定方式亦呈多样性发展。我院自 2002年 3月至 2009年 12月对 43例不同类型骨盆骨折,尝试采用镍钛形状记忆合金弓齿固定器单独或辅助固定,临床疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 43例 ,其中男 31例 ,女 12例 ;年龄21～ 50岁,平均 33.4岁。交通事故伤 34例,坠落伤 6例,压砸伤 3例。均为闭合性骨折,合并休克 5例,脑外伤 2例,脾破裂 3例,肝破裂 1例,肠破裂 2例。本组患者术前常规拍摄骨盆前后位片、闭孔斜位片及髂骨斜位片,部分患者行骨盆CT三维重建。按 Tile(1988)改良分类法分类,本组 A型 (A2型 )5例,B型 11例(B1型 6例,B2型 5例),C型 27例(C1型9例,C2型 11例 ,C3型 7例)。伤后距手术时间 1周内手术者21例 (其中 A型 5例 ,B型 6例 ,C型 10例 ),2～3周内手术者 17例(其中 B型 5例,C型 12例),3周以后手术者 5例(C型 5例)。内固定材料全部采用镍钛形状记忆合金弓齿固定器。

1.2 治疗方法 B1型骨折常规行骨盆兜带悬掉牵引。 B2型骨折,则行伸髋位下肢皮牵引。C型骨折且垂直移位程度较大者,行下肢骨牵引。对无复合伤者,1周内手术,而合并脏器损伤者,则先行相关专业处理,待生命体征稳定后尽早手术,一般手术时间在伤后 2～3周,部分患者手术时间在 3～ 4周。

手术采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。对于A、B型骨盆骨折,或部分 C1、C2型骨盆骨折 ,采用仰卧位,患侧臀部垫高 40°左右,沿髂嵴切开自髂骨内板进入(A型),或耻骨上入路 (B型)、髂腹股沟入路(B型、C1、C2、C3型),而对于部分 C3型骨折须前后联合入路,后方入路一般采用Kocher-Langenbeck入路 ,体位则采用 60°侧仰卧位。在充分暴露骨折后,直视下复位,先以骨盆复位器械临时复位固定,在骨折线的两侧选择固定点,两点间距应大于形状记忆合金弓齿固定器弧臂的记忆间距(一般为 3～ 40 mm),选择合适的弓齿固定器,于 0～ 5℃盐水中撑开,安装固定,再以 37℃左右温盐水浸泡使其复原。对于同一区域粉碎性骨折及长斜形骨折,则须联合重建钛板固定。 43例患者中,单纯以弓齿固定者 30例,联合重建钛板固定者 13例 (B型 4例,C型 9例)。最后 C型臂 X线机透视复位情况。

术后常规放置负压引流管 1～2根,引流 48～72h,并给予全身广谱抗生素治疗。术后第 1天即开始行下肢肌肉的等长收缩及主动屈伸踝关节等功能训练,防止深静脉栓塞并减轻下肢水肿。若为 A、B型患者,术后无需下肢皮牵引或骨牵引,3～ 7 d后可行髋、膝关节主动功能锻炼;而对于 C型骨折患者,术后应适当辅以皮牵引或骨牵引 3～ 4周,同时行相应的功能锻炼。

2 结 果

所有患者获得 8～ 15个月(平均 11.3个月)随访。术后常规拍摄骨盆前后位片、闭孔斜位片及髂骨斜位 X线片,来判断骨折复位情况。 43例患者中 30例达解剖复位(其中 A型 5例 ,B型 8例,C型 17例),10例复位满意 (其中 B型 3例,C型 7例),2例复位基本满意(C型),1例复位欠佳(C型)。 6例下肢不等长,其中 3例短缩小于 0.5 cm,2例短缩0.5～ 2.0 cm,1例短缩大于 2.0 cm。9例活动后偶感髋部不适,但髋关节功能正常,2例行走时感髋部疼痛不适,髋关节功能稍受限,1例行走时即感髋部疼痛,髋关节功能受限。所有骨折全部愈合,愈合时间 6～ 8周(平均 6.3周)。无内固定脱出、折断,无感染,伤口一期愈合。按刘利民等[2]评定标准评定疗效 (优:解剖复位,术后无痛,肢体等长 ,行走自如,髋关节活动正常;良:复位满意,术后偶感疼痛,肢体短缩小于0.5 cm,行走正常 ,髋关节活动正常;可:复位基本满意 ,术后轻、中度疼痛,快行困难,肢体短缩 0.5～2.0cm,髋关节活动稍受限;差:复位不满意,疼痛明显,行走困难,肢体短缩大于等于 2.0 cm,髋关节活动受限)。本组优 31例,良 9例,可 2例,差 1例 ,优良率 93%。 典型病例图片资料见图 1～ 6。

图1 Tile A型骨盆骨折术前 X线片

图2 Tile A型骨盆骨折内固定术后X线片

图3 Tile C型骨盆骨折 术前 X线片

图4 Tile C型骨盆骨折内固定术后 X线片

图5 Tile C型骨盆骨折术前三维重建 CT片

图6 Tile C型骨盆骨折内固定术后 X线片

3 讨 论

3.1 镍钛形状记忆合金弓齿固定器在骨盆骨折中的应用及优点 骨盆骨为不规则的扁状骨,骨盆骨折后,传统的内固定器械为重建钛板,在固定时须根据不同类型、不同部位骨折进行钛板塑形,既繁琐又影响钛板的强度。因此,寻找一种即简单、固定又牢固可靠的固定器,成为临床关注的重点。

医用镍钛合金是一种在特定温度下对形状具有特殊记忆功能的合金材料,其变形温度为 0～5℃,恢复温度为 37～45℃。现有的研究表明,镍钛合金具有强度高、抗弯抗扭转作用强、耐疲劳、耐腐蚀、无毒及组织相容性好等优点。其作用原理即是利用记忆合金随温度改变产生的回复力,这种回复力足以对抗肌肉的张力,在整个骨折愈合过程中使骨折断端间产生动态的、持续的压应力,增强骨折间的把持力,使骨折端获得足够的稳定性,从而达到固定作用。依此特性,目前已设计出不同类型的固定器,并在临床骨科得到了充分的应用。

弓齿固定器,即为其中一种,但更多应用于髋臼骨折的辅助固定[3],王愉思等[4]将其与重建钢板联合应用于髋臼骨折的治疗,亦取得了良好的治疗效果。受此启发,我们尝试采用镍钛形状记忆合金弓齿固定器,单独或联合重建钛板固定不同类型骨盆骨折,取得了良好的治疗效果。本组骨盆骨折患者共 43例,其中 A型 5例,B型 11例,C型 27例,单纯以弓齿固定者 30例,联合重建钛板固定者 13例(B型 4例,C型 9例),总优良率 93%。笔者认为,采用弓齿固定器单独或联合重建钛板固定不同部位、不同类型骨盆骨折时,具有传统单一内固定器无法比拟的优越性。a)操作简单,弓齿固定器勿须塑形,将复杂的固定变为简单的安装;b)固定牢固可靠,由于持续的自加压功能,增强了骨折断端间的把持力,从而增强了固定的牢固性,同时力臂倒钩形设计增强了固定齿与骨之间的摩擦力,有效地防止内固定器脱出。本组治疗 43例,术后无内固定脱出;c)适应性好,对不同类型、不同部位骨盆骨折均可应用,从本组的应用看,其对 A、B、C3型骨折均可应用;d)促进骨折愈合,由于其独特的自加压功能,在整个骨折愈合过程中产生持续的压电效应,这种压电效应不仅能加快骨愈合,而且有利于骨胶原纤维的重建[5],在整个骨折愈合过程中无不良应力作用。戴戎等[6,7]研究均证明采用形状记忆合金固定器固定骨折,能促进骨折愈合。本组固定 43例,骨折愈合时间 6～ 8周。

3.2 操作注意事项 采用弓齿固定器固定骨盆骨折,除遵循常规手术操作原则外,还须注意下列操作要点。a)该固定器在单独使用时,其抗弯及抗扭转功能较差,因此应尽量采用多点、多面三维立体固定,且内固定器固定方向应与骨折面呈垂直关系,以增强骨界面间的把持力,方能保证固定的牢固性,避免后期再移位;b)固定点间距应大于弧臂记忆间距,此举才能保证持续的自加压功能充分发挥,从而在骨折间产生持续的压应力,以利于骨折生长;c)由于该固定装置是利用记忆合金在恢复母相时产生的回复力来对抗张力、增强骨界面间的把持力而达到固定作用,因此,在回复力的作用下骨界面间的相对稳定性至关重要。同一区域粉碎性骨折及长斜形骨折,其骨界面间的稳定性相对较差,不适合单独使用弓齿固定,可联合使用钛板先固定骨界面间稳定性较差的骨折部分,再辅以弓齿固定骨界面间稳定性相对较好的骨折部分。本组 43例中有 13例联合应用重建钛板,效果良好,术后随访,亦未发现明显不良反应;d)目前,大多数学者对手术时机的选择,均认为应在伤后 5～7 d进行 ,我们亦认同此观点,但对于超过 3周的陈旧性骨盆骨折患者,治疗上仍需积极主动,对于复杂的 C型骨折,手术时须采用前后联合入路,在充分暴露骨折后,尽量充分松解周围软组织进行固定。本组 5例 C型骨折,由于合并严重的复合伤致手术时间推迟到伤后 3周进行,其中 2例复位满意,2例复位基本满意,1例复位欠佳。因此,笔者认为,对于无复合伤的患者,手术宜在伤后 5～ 7d进行 ,有复合伤的患者,应适当推迟手术时间,待相关损伤经过治疗、生命体征稳定后,再进行手术,一般可在 2～ 3周内进行,部分合并严重复合伤的患者,尽管错过了最佳手术时机,但在治疗上仍须积极,同样可取得良好的治疗效果。

[1]裴国献.骨盆骨折的诊疗进展 [J].中华创伤骨科杂志,2001,3(2):81-84.

[2]刘利民,雍宜民,沈惠良.不稳定型骨盆骨折骨外固定技术的应用 [J].中华创伤杂志,2000,16(1):10.

[3]张春才,许硕贵,王家林,等.髋臼骨折记忆合金三维内固定系统的设计与临床应用 [J].中华骨科杂志,2002,22(12):709-713.

[4]王愉思.重建钢板联合记忆合金骑缝钉治疗髋臼骨折[J].中华创伤骨科杂志 ,2007,9(2):105-108.

[5]康庆林,张春才,高堂成.天鹅记忆接骨器对长骨干骨折愈合的影响[J].中华骨科杂志,2004,24(2):113-118.

[6]戴克戎,倪诚,吴小涛,等.形状记忆锯齿臂环抱器内固定器的实验研究与临床应用 [J].中华外科杂志,1994,(32):629-632.

[7]肖良宝,李佛保,杨忠汉,等.镍-钛记忆环抱器治疗四肢骨折 [J].中华创伤杂骨科志,2003,5(2):109-111.