微创锁定加压钛板固定治疗胫骨远端骨折探讨

王立新,张晓敏,崔海文,李莉,王旭华

(山西省长治市人民医院骨一科,山西 长治 046000)

小腿远段周围软组织相对紧张薄弱,传统的切开复位内固定术对于胫骨远端骨折不仅创伤较大,而且常常出现切口一期关闭困难、局部软组织坏死及骨折延迟愈合等严重并发症。我们采用微创锁定加压钛板固定治疗胫骨远端骨折 23例,优势明显,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例为我们 2006年 12月至 2010年 5月收治的胫骨远端骨折患者。本组均为闭合性骨折,男 19例,女 4例;年龄 23～65岁,平均 31岁。 致伤原因:交通伤 11例,坠落伤 7例 ,跌伤 4例,压伤 1例。 AO分类,A1型 5例,A2型 7例,A3型 4例,B1型 4例 ,C1型 3例。接受手术时间:伤后 6～ 18 h,平均 12 h。

1.2 手术方法 患者平卧于可透视手术床,根据胫腓骨骨折情况决定手术顺序,如果腓骨简单骨折或粉碎不严重,则先行腓骨切开复位内固定,恢复肢体长度;如果腓骨骨折严重,无法维持正常长度,则先固定胫骨远端骨折,然后再固定腓骨。对于胫骨远端骨折,可从内踝向上做 3～ 5cm纵切口,显露胫骨远端内侧面,骨膜剥离子沿胫骨内侧向近端潜行剥离,形成皮下组织间隧道。对关节面骨折,先行撬拨复位,C型臂透视证实关节面恢复平整位线良好,用克氏针临时固定,将接骨板从内踝切口向近端插入,在接骨板近端做 2～4 cm切口,显露近端部分钉孔,也可用相同的解剖钢板于皮外准确定位钉孔,骨折远端用 1枚普通螺钉固定,间接复位技术进行复位,必要时可做小切口辅助复位,再固定骨折近端,C型臂透视证实骨折与接骨板的位置良好,套筒保护钻孔,拧入锁定螺钉,一般远近端至少拧入 3枚以上的固定螺钉,关闭切口。极少患者可依据皮肤软组织及骨折情况取胫骨前外侧切口,钢板固定于胫骨外侧。

1.3 术后处理 本组患者术后均未进行外固定。术后第 2天即开始肌肉收缩及不负重关节功能锻炼,术后骨痂出现后开始部分负重,骨折愈合后开始完全负重。

2 结 果

手术切口均一期愈合,未行延期关闭切口。术后肿胀消退时间平均 2.5d。 23例患者均获随访,时间为 6～18个月,平均 12个月;术后定期复查 X线片,骨痂出现时间平均 9周;骨折愈合时间平均 15周;患肢无成角畸形,旋转和短缩情况。采用 Pilon骨折临床结果评定标准进行评价,优 20例,良 2例,可 1例 ,优良率 95.6%。未发生切口愈合不良甚至皮肤坏死、感染、骨外露、骨折延迟愈合和不愈合等并发症,典型病例影像学资料见图 1～2。

3 讨 论

3.1 胫骨远端骨折的血供特点及治疗难点 胫骨的血供有10%来自骨膜,其余 90%来自骨髓血管[1]。胫骨下段周围组织紧张且薄弱,血供差 ,骨折后软组织损伤也较严重,骨折的节段中滋养动脉遭到破坏,骨膜的血供显得尤其重要。骨折远端多为松质骨,长度较短,髓内钉固定虽然对骨折块的血运破坏相对较小,但对远折端固定效果差。外固定架也有钉道感染、松动,生活不便等许多不足之处。传统接骨板技术手术操作不仅切口长,而且切开或剥离骨膜,更加影响骨折部的血供,可导致骨折延迟愈合和不愈合发生。同时术中常因肿胀加重,局部张力过大导致切口一期关闭困难,从而行减张切口或延期关闭切口。术后肿胀消退缓慢,易出现切口愈合不良甚至坏死,骨外露、感染、骨折延迟愈合甚至不愈合等并发症。

图1 胫骨远端骨折术前 X线片

图2 微创锁定加压钛板固定术后 X线片

3.2 国内外微创接骨板固定技术的应用及经验 国外有学者认为[2],切口并发症主要取决于 3个因素:一是骨折类型,二是软组织损伤程度,三是手术方法。由于第一、二点客观因素,是无法改变的,减少切口并发症的唯一途径就是改进手术方法。随着微创和生物学固定理念的提出,强调骨折治疗要重视骨的生物学特性,保护骨生长发育的正常生理环境及骨的血液供应。 20世纪 90年代末 Krettek等[3]提出了微创接骨板固定技术,可以避免直接暴露骨折部位,维持骨折适当程度稳定的固定,保留骨折周围的血运,提供骨折愈合更好的生物学环境。Hlefet等[4]进一步验证了肌下接骨板的插入和经皮 /肌螺钉固定技术的安全性,要求尽可能的减少手术造成的软组织损伤及血运的破坏。 Farouk等[5]在对股骨骨折手术切口的研究中发现,微创技术对骨膜和髓腔血液供应的损害比传统入路要小得多。认为皮下钢板置入并不会对骨骼的穿支动脉和营养血管产生危害,骨膜与骨髓有良好的血流灌注,而切开复位钢板内固定对骨骼的穿支动脉血流干扰达 86%[6]。

目前,国内外采用微创钢板固定技术治疗胫骨、股骨粉碎性骨折取得了良好的临床效果[7-10]。微创技术由于局部血供影响小,最大化地保留了皮层下血管和骨膜,利于静脉回流,因此术后肿胀轻消退快,少有伤口及骨不愈合等并发症发生。

3.3 微创技术结合锁定加压钛板应用的优势 随着钛及钛合金在医学上进一步应用,其在生物力学及组织相容性等方面的优势明显。锁定加压钛板结合应用微创技术彰显以下优势:a)切口小,符合美学观点,对皮层下血管的有效保护,使得术后肿胀轻且消退快,避免了切口并发症发生。b)不剥离骨膜,同时钢板与骨面不产生压力,避免了骨折部血运的进一步破坏,有利于骨愈合。c)锁定板技术相当于内置的外固定架,属于弹性固定,符合生物学固定原则。钛合金与骨质的弹性模量相近,有利于刺激骨折端骨痂生长。d)材料为钛合金,生物相容性好,且可以永久存于体内。 e)解剖设计合理,与胫骨远端骨面相贴合,一般无需预弯钢板。远端锁定孔角度与关节面平行,有效避免关节面损伤。f)锁定螺钉和接骨板通过角稳定结合,可以视作一个内固定支架,自锁螺钉从不同的角度对胫骨远端进行固定,可以减少骨折块的再移位和松动,避免松质骨塌陷的情况发生。g)便于基层医院掌握应用。

尽管如此,对于伴有严重关节内骨折的胫骨远端骨折,AO分类属 B2、B3、C2、C3型骨折,因关节面复位的难度较大,单纯应用本术式仍有局限性。但我们认为微创锁定加压钛板固定术仍不失为治疗胫骨远端骨折最有优势的手术方法之一。

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