电凝在腹腔镜卵巢囊肿手术中对卵巢储备功能的影响(前瞻随机对照研究)*

朱湘虹 葛春晓 汤晓秋 茹 彤 顾 燕

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科,南京 210008)

腹腔镜下卵巢囊肿剔除术已成为常用的术式。由于受镜下缝合操作技术的限制,多数医生多采用电凝进行卵巢剔离创面的止血处理,然而,卵巢创面电凝止血对卵巢的损伤程度如何,是否导致卵巢功能的减退或早衰,已引起医务工作者的关注。本研究采用前瞻性随机对照研究的方法,对腹腔镜下卵巢囊肿剔除术的卵巢创面进行电凝止血或缝合止血,探讨电凝对卵巢储备功能的影响,旨在为临床工作提供科学依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2006年 3月 ～2010年 3月在我科因卵巢囊肿行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术的患者 150例,符合以下标准:年龄 21～36岁育龄期妇女,月经周期正常,单侧或双侧卵巢囊肿直径 3～8 cm,无吸烟史,无卵巢手术史,无内分泌疾病及全身性疾病史。

分组:将患者(n=150)按入院顺序编号,应用随机数字表法将患者分成两组:缝合组(n=75)和电凝组(n=75);根据囊肿单双侧再分成单侧缝合组 37例,双侧缝合组 38例,单侧电凝组 39例,双侧电凝组 36例。

术前向患者说明手术方式以及手术前后卵巢储备功能检查项目及随访要求,患者知情同意。所有病例均由同一组手术医师操作完成,均完成术后随访。

4组术前年龄,卵巢囊肿大小以及血流峰值,窦卵泡数,基础性激素包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平差异无显著性,见表1。

表1 4组卵巢囊肿术前情况比较

1.2 方法

常规腹腔镜操作,手术探查后,于囊肿薄弱部位剪开卵巢皮质,钝性完整剥除囊肿壁。创面渗血及出血处理方法:电凝组采用双极电凝,对卵巢创面出血点进行点状止血,电凝功率 25W,持续时间不超过 3 s,使卵巢自然卷曲成形,不需缝合,避免大面积电凝卵巢创面;缝合组采用 2-0薇乔线,对卵巢出血点进行 8字缝合止血,缝线结放在卵巢内面,创面涂以透明质酸钠。

1.3 观察指标及随访

1.3.1 术前卵巢储备功能的观察指标 术前 1个月月经第 3天上午抽肘静脉血化学发光法测 FSH、LH、E2水平,同时行阴道彩色多普勒超声检查,检测卵巢大小(卵巢 3个平面的最大经线平均值),卵巢间质动脉血流的收缩期峰值(PSV),窦卵泡数(F0)。

1.3.2 术后随访及观察指标 每月随诊一次,观察术后月经恢复及周期,术后第 6个月月经第 3天上午抽血查 FSH、LH、E2,同时阴道彩色多普勒超声检查,测卵巢大小、PSV和 F0。

1.4 卵巢储备功能评判标准[1～7]

卵巢储备功能减退:性激素指标 FSH＞10 m IU/m l,或 E2＞294 pmol/m l,或 FSH/LH＞3.6;阴道超声窦卵泡数≤4个,卵巢平均直径 ＜2 cm。卵巢储备功能衰竭:FSH＞40 mIu/ml,或窦卵泡数为0。

1.5 统计学方法

所有统计分析采用 Stat10.0软件完成,假设检验均为双侧检验,P≤0.05为差异有统计学意义。计数资料以±s表示。四组间比较采用单因素方差分析(均数比较)或者卡方检验(构成比比较),术后单侧(或双侧)两种方法的组间比较采用成组 t检验,同一组指标的手术前后或不同侧别的组内比较采用配对 t检验。

2 结果

2.1 4组术后性激素水平及卵巢储备功能减退的比较

单侧卵巢囊肿的缝合组和电凝组术后 6个月FSH、E2水平没有明显差异(P均 ＞0.05),而双侧卵巢囊肿电凝组术后的 FSH、E2的水平明显高于缝合组(P均 ＜0.01)。4组共发生卵巢储备功能减退6例,均发生在双侧卵巢囊肿电凝组,见表2。

表2 单、双侧卵巢囊肿术后 6个月性激素及卵巢储备功能减退比较

2.2 4组手术后阴道超声检查结果的比较

见表3。电凝组囊肿侧的术后卵巢大小、血流峰值和窦卵泡数均明显小于缝合组(P均 ＜0.01)。

单侧卵巢囊肿中,电凝组囊肿侧的窦卵泡数较正常侧明显减少(t=7.87,P＜0.01),缝合组囊肿侧和正常侧窦卵泡数差异无显著性(t=1.45,P＞0.05)。

表3 4组术后 6个月阴道超声检查结果

2.3 4组手术前后各指标的比较

单侧电凝组和缝合组的 FSH术前和术后比较差异均无显著性(t=0.29,P=0.77;t=0.58,P=0.56);而双侧电凝组和缝合组的 FSH术后比术前均有明显升高(t=9.66,P＜0.01;t=3.22,P＜0.01)。

单侧电凝组、单侧缝合组、双侧电凝组和双侧缝合组术前和术后 LH比较差异均无显著性(t=0.24,P=0.81;t=1.87,P=0.07;t=0.84,P=0.40;t=1.28,P=0.21)。

单侧电凝组、单侧缝合组和双侧缝合组 E2水平手术前后差异无显著性(t=0.25,P=0.81;t=0.27,P=0.79;t=1.31,P=0.20);而双侧电凝组E2水平术后明显增高(t=4.72,P＜0.01)。

电凝组囊肿侧术后窦卵泡数较术前明显减少(单侧:t=7.04,P＜0.01;双侧:t=12.61,P＜0.01),而缝合组术后窦卵泡数与术前相比无明显差异(单侧:t=0.28,P=0.78;双侧:t=1.86,P=0.07)。

电凝组囊肿侧术后卵巢血流峰值明显高于术前(单侧:t=2.61,P=0.01;双侧:t=2.50,P=0.02);而缝合组囊肿侧卵巢血流峰值手术前后差异无显著性(单侧:t=1.09,P=0.28;双侧:t=0.17,P=0.87)。

3 讨论

3.1 卵巢储备功能的检测

卵巢储备功能包括卵巢内存留卵泡数和卵子质量两方面。卵巢内存留的可募集的卵泡数目减少及卵子质量下降,可导致生育潜能下降。预测卵巢储备功能有多种方法,但目前尚无一项试验可 100%预测卵巢储备能力,多指标的联合应用对卵巢储备功能的预测更为精确,常用的为基础激素测定(FSH、LH、E2)和阴道超声测定(窦卵泡数、卵巢大小、卵巢血流),从而对其结果进行综合评价[6]。

基础性激素检测是评价卵巢储备功能的重要指标,卵巢功能衰退时,卵巢内雌激素分泌减少,对垂体的负反馈作用消失,导致 FSH和 LH的升高,多数学者以 FSH＞10 U/L作为评判卵巢储备功能下降的指标,也有学者报道[2]自然绝经时 FSH较 LH提前数年升高,所以认为卵巢储备功能下降首先表现为 FSH/LH比值升高,因此,FSH/LH＞3.6也可作为评价卵巢储备功能下降的指标之一。

阴道超声检测卵巢储备功能,具有经济、快速、实用的优点[4]。窦卵泡数为月经第 3天的窦腔卵泡的数量,为超声测量直径 ＜10 mm的卵泡。窦卵泡数减少,反映卵巢储备功能下降,有研究表明[5],窦卵泡数≤4个,体外受精(IVF)周期取消率明显上升,获卵数及妊娠率明显降低,所以窦卵泡数是预测卵巢储备功能直接可信的指标。Kupesic等[9]认为卵巢体积比 FSH、E2水平对卵巢储备的预测价值更有意义,尽管 FSH、E2水平正常,如果有卵巢体积的减少,则卵巢储备已下降,卵巢体积 ＜3 cm3或卵巢最大平面的平均直径 ＜2 cm者,其获卵数及周期取消率较卵巢体积≥3 cm3者明显增多。有研究显示[10],卵巢储备功能下降者早卵泡期卵巢间质的血液供应减少,因此认为,基础状态下 PSV可作为检测卵巢储备功能的预测指标之一。

3.2 腹腔镜卵巢囊肿手术创面处理与卵巢储备功能

随着腔镜技术的发展,国内外已有大量文献报道,腹腔镜下卵巢囊肿手术比开腹手术具有创伤小、恢复快、术后病率低、住院时间短的优点,并且该术式已被广大妇女所接受,对于青春期、育龄期妇女,多采取卵巢囊肿剔除术,以期望保留正常卵巢功能。腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中创面出血可采用电凝和缝合两种方法止血,由于镜下缝合要求术者具有较好的操作基本功和手术技巧,不易普遍推广,电凝止血快捷简便,因而被普遍采用。然而,国内已有术后卵巢功能早衰的个案报道[11],国外一些研究认为[12～14],腹腔镜下卵巢囊肿剔除术可直接破坏卵巢组织,导致卵巢储备功能下降,表现为在 IVF助孕周期中,手术侧卵巢对促排卵刺激的反应性下降,获卵数明显减少。

本研究通过随机对照法应用缝合或电凝进行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中创面的止血处理,进行卵巢储备功能的评估,结果显示,用性激素进行卵巢储备功能的评估,双侧卵巢囊肿电凝组术后的 FSH、E2的水平较术前有明显升高(P＜0.01),而单侧卵巢囊肿无论是缝合法还是电凝法术后 FSH、E2水平均无明显变化(P＞0.05),说明卵巢性激素受双侧卵巢分泌的影响,单侧卵巢囊肿手术,而对侧卵巢完好无损者,单用激素水平来评价手术对卵巢的损伤,有一定的局限性,而对双侧卵巢囊肿手术后的卵巢储备功能评价具有一定意义。从本研究阴道超声检查结果分析,电凝组囊肿侧的术后卵巢大小、血流峰值、窦卵泡数较缝合组明显减少,单侧卵巢囊肿电凝组囊肿侧的窦卵泡数亦较正常侧明显减少,说明电凝法较缝合法导致更明显的卵巢储备功能下降,说明通过阴道超声检测囊肿侧卵巢术后的大小、窦卵泡数、血流峰值,对其术后卵巢储备功能评估更全面。因此,经过以上 4组的手术前后卵巢储备功能的全面评估,提示腹腔镜下电凝处理卵巢创面可造成卵巢储备功能的减退。

电凝是利用高频电流对组织产生热效应,使受热的组织局部温度升高,致使组织细胞变性、坏死、干燥、汽化、碳化达到止血和分离的作用。动物实验[15]表明,卵巢电凝组的组织病理改变为受损区可见大片嗜曙红细胞,其周围见多量巨噬细胞反应,中央可见不同程度的小片状或大片状坏死区域,失去细胞正常结构。缝合组表现为间质水肿,见多量炎症细胞浸润,间质周围小血管扩张伴红细胞外渗,并可见多量成纤维细胞及巨噬细胞反应,形成异物肉芽肿。从而可以说明电凝可导致卵巢组织的损伤坏死,以致术后卵巢缩小,与缝合组相比该损伤为不可逆的。

分析腹腔镜卵巢囊肿剔除手术对术后卵巢储备功能的影响因素,在手术过程中,由于层次不清,黏附在囊肿壁上的卵巢组织可一同被剔除,导致卵巢组织的丢失[16],以及囊肿剔除后卵巢创面的电凝止血,尤其当囊肿较大,剔离出血创面较大,反复电凝止血,对卵巢组织产生不同程度的损伤,直接导致剩余卵巢缩小,储备功能下降。因此,腹腔镜下卵巢囊肿手术可由于手术者的操作技巧,以及手术方式上的差异,对术后卵巢储备功能的影响程度也有明显差异。缝合法不仅止血效果确切,而且可以达到整形卵巢的作用,因此,应该提醒临床医生在手术中注意保护卵巢功能,分清卵巢囊肿剔离层次,尽量避免使用电凝止血。

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