多层螺旋CT在低危、高危胸腺瘤及胸腺癌鉴别诊断中的应用

张文玉，黄 勇，申洪明，李文武

（山东省肿瘤防治研究院影像科，山东 济南 250117）

胸腺上皮肿瘤是前纵隔最常见的肿瘤。2004年，WHO对其组织学分型进行了最新修订[1]，将其分为两个主要类型： 五类胸腺瘤（A、AB、B1、B2、B3型）和胸腺癌，各型肿瘤的治疗方法及预后差别较大，所以在治疗前进行正确诊断极为重要。Jeong等[8]指出，根据预后及WHO分类法，胸腺上皮肿瘤可以简单分为 3 组：低危组（A、AB、B1 型）、高危组（B2、B3型）和胸腺癌。本研究对以上3组的临床及影像特征进行分析，以期对三者做出鉴别诊断，现讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分型标准

搜集2007年6月～2010年11月在山东省肿瘤防治研究院经手术及病理证实的胸腺上皮肿瘤62例。所有病例均经WHO最新组织学分型方法分类。

1.2 CT检查

方法和参数：所有患者均采用西门子Somatom Sensation 16层多排螺旋CT；采集层厚1.5mm，重建层厚5mm；自胸廓入口至双肺后肋隔角连续扫描；2例仅作平扫；60例行对比增强扫描，选择非离子型对比剂碘海醇 （300mgI/ml）50～100ml， 注射流率为2.5～3ml/s，分别于注射对比剂后 30、90、120s行三期扫描，其中3例对病变区域行3mm薄层重建。

CT征象分析：由两名中级以上影像科医师独立对病变图像进行分析，观察内容包括肿瘤的位置、最长径、边缘、有无坏死及钙化、有无淋巴结及远处转移、胸膜转移、有无心包及大血管受侵及胸腔积液。其中位置包括位于前纵隔的左侧、右侧或者中间；边缘分为光滑或分叶两种；淋巴结大于 被视为转移；大血管受侵的标准为肿瘤侵及血管致其管腔显著变形且壁不规则，或增强后血管腔内出现低密度充盈缺损区。分析结果不一致者由上级医师复核确定。

1.3 统计学方法

性别、病变位置、边缘、坏死及钙化、淋巴结及远处转移、胸膜转移、心包及大血管受侵、胸腔积液的比较均采用卡方检验或Fisher精确概率法检验，对于年龄及最大径的比较采用非参数K-W比较法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征及病变大小

62例患者中，低危组20例（A型4例，AB型9例，B1型7例；男9例，女11例；平均年龄59岁；肿瘤最长径平均值为5.4cm），高危组16例 （B2型9例，B3型7例；男10例，女6例；平均年龄43岁；肿瘤最长径平均值6.85cm），胸腺癌26例 （鳞癌18例，腺癌8例；男17例，女9例；平均年龄53岁；肿瘤最长径平均值6.06cm）。性别、年龄、病变最长径在3者间比较均未见显著性差异，P均大于0.05。

2.2 病变位置

所有病例均位于前纵隔。低危组胸腺瘤位于左侧者9例，右侧7例，中间4例；高危组左侧9例，右侧7例；胸腺癌左侧15例，右侧8例，中间3例。虽然3组病变位置无显著差异，但如将病变分为左、右两种类型，则胸腺癌位于左侧者较右侧者多见（P=0.013）。

2.3 CT表现

CT图像表现与WHO简单分类法各型之间的关系见表1。各影像学特征在3组之间的两两比较结果见表2。胸腺癌较低危组（7/20，35%）及高危组（8/16，50%）胸腺瘤多表现为边缘不规则及分叶（22/26，85%），而在低危与高危组胸腺瘤间无显著差异。瘤内坏死在胸腺癌组 （16/26，62%）及高危组（5/16，31%）均较低危组多见，而高危组与癌之间无显著差异（P=0.055）。CT图像上，胸腺癌多伴有心包（26/29，100%） 及纵隔内大血管受侵 （18/26，69%）（图1），与胸腺瘤的比较P值均小于0.03，低危组胸腺瘤无一例伴有大血管的受侵。纵隔淋巴结转移及远处转移在胸腺癌（20/26，77%）（图2）与两组胸腺瘤间具有最显著差异，P值均小于0.02，而低危与高危组胸腺瘤之间无显著差异。其中胸腺癌组8例双肺转移、1例肝转移、1例骨转移，而低危及高危组胸腺瘤无一例伴有远处转移。高危组胸腺瘤多伴有胸膜转移（5/16，31%）（图 4，5），胸腺癌组（3/26，12%）及低危组（0）较少见。研究结果还发现，胸腺癌的钙化多为簇状或者点状密集钙化 （图 例胸腺癌患者中仅1例为结节状钙化，而两组胸腺瘤均为结节状及点状钙化。肿瘤边缘的壳样钙化仅见于胸腺瘤组（图3、7）。本组62例患者有3例瘤内存在较清晰的纤维分割的均为胸腺瘤，例为低危组，例为高危组（图8，9）。3组在肿瘤是否伴有钙化、是否伴有胸腔积液方面均无统计学差异。

表1 CT 表现与WHO 简单组织学分类法各型之间的关系

表2 CT特征在3组之间的两两比较结果

图1 男，45岁，胸腺癌侵犯纵隔内大血管。CT增强扫描示前纵隔不规则肿块影，其内示低密度坏死区，病灶侵及上腔静脉，箭头示上腔静脉内低密度充盈缺损区。 图2 女，29岁，胸腺癌。CT扫描示位于前纵隔右侧的不规则肿块，侵及心包，图2a为平扫，图2b为增强扫描，两图中白色箭头示肿块内簇状钙化；黑色箭头示纵隔内气管隆突下淋巴结转移。Figure 1. Thymic carcinoma invasion of the mediastinal great vessels in a 45-year-old man.Contrast-enhanced CT scan shows the anterior mediastinal mass with irregular contour,there is low density zone of necrosis in it,the lesion invaded superior vena cava,the arrow shows filling defects of superior vena cava. Figure 2. Thymic carcinoma in a 29-year-old women.CT scan shows the mass with irregular contour in the right anterior mediastinum invaded pericardium,Figure 2a is plain scan,Figure 2b is enhancement scan,white arrow shows clusters of calcification in the mass,black arrow shows lymph nodes metastasis of mediastinum.

图3 男，50岁，高危胸腺瘤（B2型）。箭头示位于前纵隔左侧的肿块，与心包间脂肪间隙消失，其内可见点状钙化，肿瘤边缘可见壳样钙化。 图4 男，55岁，高危胸腺瘤（B3型）。白色箭头示位于纵隔右侧的不规则肿块，与心包间脂肪间隙消失，上方黑色箭头示与心脏及大血管的接触面尚光整。右侧胸腔内见大量液性密度影。下方黑色箭头示右侧胸膜局限性增厚呈结节状，并可见强化。 图5 男，38岁，高危胸腺瘤（B2型）。上方箭头示位于前纵隔右侧的不规则肿块，边缘分叶，与心包间脂肪间隙尚存。下方箭头示右侧胸膜局限性增厚并可见强化。 图6 女，38岁，低危胸腺瘤（AB型）。箭头示位于前纵隔左侧的肿块，边界较清晰，右侧可见较浅分叶。对心包左侧略示压迫。 图7女，42岁，低危胸腺瘤（B1型），箭头示位于前纵隔中间的结节灶，边界较清晰，边缘光整，其内示结节状钙化灶，肿瘤边缘示壳样钙化。 图8女，45岁，低危胸腺瘤（AB型）。CT示位于前纵隔左侧肿块，与心包及大血管分界尚清，箭头所示肿瘤内形成纤维分割。 图9 男，38岁，高危胸腺瘤（B2型）。CT示位于纵隔右侧的肿块，边缘分叶，与大血管分界较清晰，其内可见点状钙化，箭头示肿瘤内纤维分割形成。Figure 3. High-risk(type B2)thymoma in a 50-year-old men.The arrow shows the mass in the left anterior mediastinum and invasion of pericardium,there is punctiform calcification in lesions and eggshell calcification in the border of the lesion. Figure 4. High-risk(type B3)thymoma in a 55-year-old men.White arrow shows the mass with irregular contour in the right anterior mediastinum with invasion of pericardium,the above black arrow shows the contact surface between lesion and heart or great vessels is still smooth.There is pleural effusion in the right thoracic cavity.The bottom black arrow shows the right nodular pleural thickening and enhancement. Figure 5. High-risk(type B2)thymoma in a 38-year-old men.The aboved arrow shows the mass with irregular contour in the right of anterior mediastinum,the contact surface between lesions and heart is still smooth.The bottom arrow shows the right pleural thickening and enhancement. Figure 6.Low-risk(type AB)thymoma in a 38-year-old women.The arrow shows the mass in the left anterior mediastinum.The border is sharp,with shallow lobulation in the right border,and compresses the pericardium. Figure 7. Low-risk(type B1)thymoma in a 42-year-old women.The arrow shows the node in the middle of the anterior mediastinum with slick contour,there is nodular calcification in it and eggshell calcification in the border. Figure 8. Low-risk(type AB)thymoma in a 45-year-old women.CT scans shows the mass in the left anterior mediastinum,the contact surface between lesions and heart or great vessels is still smooth,the arrow shows fibrous septation in the mass. Figure 9.High-risk(type B2)thymoma in a 38-year-old man.CT scan shows the mass in the right anterior mediastinum with irregular contour,the contact surface between lesion and great vessels is still smooth,there is punctiform calcification in it,the arrow shows fibrous septation in the mass.

3 讨论

据报道，WHO对胸腺上皮肿瘤的组织学分型可反映其临床特征及预后，并能指导临床治疗[2-4]。通常A型胸腺瘤被认为是一种良性肿瘤，如能完整切除则无复发危险，其10年生存率为100%。AB型一般也被认为是良性肿瘤，复发和转移极罕见，其10年生存率略低于A型（80%～100%）。B1型被认为具有低度恶性潜能，侵袭性略高，复发少于10%。B2型是一种中度恶性肿瘤，常具侵袭性，转移率高达11%。B3型也具中度恶性，局部复发常见。Okmurad等[2]报道 B2、B3型胸腺瘤比 A、AB、B1型胸腺瘤在预后及复发方面具有较高的恶性程度。

病灶的完全切除是胸腺上皮肿瘤的唯一且最有效的治疗方法。肿瘤能否完全切除是判断预后的重要因素[5]。CT检查可以明确肿瘤与周围组织的关系及侵犯程度，有助于确定患者能否手术。CT无论在肿瘤的诊断还是判断其侵犯范围方面，均是目前首选的影像检查方法，其敏感性接近于100%。

CT扫描示胸腺上皮肿瘤往往贴于心包及大血管前缘外侧面，大多数向一侧胸腔突出，向双侧突出者少见，多呈半球形。肿物前缘一般达前胸壁；后缘一般不超过肺门结构；上缘一般不超越无名静脉水平，伸入颈部者罕见；下缘常位于心底部，但也可以达膈面。有21%的正常个体在颈部有异位的胸腺组织，因此，极少数的胸腺上皮肿瘤可发生在颈部或胸廓入口处。

各型胸腺上皮肿瘤的CT表现已有很多报道，但多为较小样本研究，且有研究认为CT对各亚型之间的鉴别作用较局限[6-8]。但本研究表明CT扫描对低危胸腺瘤、高危胸腺瘤及胸腺癌3组间的鉴别诊断有重要意义。另部分学者认为肿瘤的大小对各亚型的鉴别有意义，胸腺癌的体积要大于高侵袭性胸腺瘤，侵袭性胸腺瘤大于良性胸腺肿瘤，但本例研究中3组病灶最长径无显著差异，与Sadohara等[9]的报道一致。

低危组胸腺瘤多表现为边缘光整、密度均匀的肿块或结节，一般坏死少见，心包受累及纵隔淋巴结转移极少见，且均不伴有大血管的侵犯及远处转移（图6），与胸腺癌较易鉴别。既往一直认为高危组胸腺瘤与胸腺癌的CT表现较难鉴别。Sakai等[10]报道肿瘤内存在边界较清晰的纤维隔膜将肿瘤分为多个小叶的高度提示为胸腺瘤，胸腺癌极少见。本研究中，3例具有瘤内分隔（图9、10）的病例均为胸腺瘤，1例为低危组，2例为高危组，证实了以上观点。研究中还发现，簇状及点状密集钙化只见于胸腺癌，而胸腺瘤的钙化则为结节状及单发点状，且肿瘤边缘的壳样钙化仅见于胸腺瘤。以上两点可以对高危组胸腺瘤及胸腺癌作较好鉴别，后者以前未见报道。

胸腺瘤胸膜转移表现为胸膜多发结节或肿块，或胸膜不规则弥漫增厚，严重者出现肺组织的包绕，类似于转移性疾病或胸膜间皮瘤，并可伴有胸腔积液。增强扫描可见强化，程度与原发病灶相近，增强后并可发现被胸腔积液掩盖的小的胸膜结节。本研究证实胸膜转移多见于高危胸腺瘤组，胸腺癌较少见，与国内外文献较一致。

胸腺上皮肿瘤也可侵犯心包，表现为心包腔内的结节或软组织密度影，但不很常见，主要见于B3型胸腺瘤和胸腺癌。Jeong等[8]报道大血管受侵只见于胸腺癌患者。本组资料中，16例高危胸腺瘤中有5例伴有大血管受侵，而胸腺癌组26例有18例受侵，两者仍具统计学意义。本研究中远处转移初诊时仅见于胸腺癌患者，且病灶较小时就可伴有远处转移。

研究还发现胸腺癌发生于前纵隔左侧者较多见，与发生于右侧者比较有统计学意义。以前未见类似报道，其准确性有待进一步大样本研究证实。

综上所述，CT对WHO简单分型的胸腺上皮肿瘤的各亚型的鉴别诊断具有一定价值。本研究尤其为高危胸腺瘤（B2、B3型）及胸腺癌间的鉴别诊断提供了较高价值的依据。研究存在的不足：病例数虽较以前的研究增多，但仍较少，不足为大病例研究。且对CT表现的诊断具有一定主观性，如心包侵犯，虽然有的病例CT图像上表现为肿块与心包间脂肪间隙消失，但后经手术证实并未侵犯心包，只是显著受压。胸腺上皮肿瘤组织学分型的CT诊断及鉴别诊断价值仍有待学者进一步研究。

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