腹腔镜和开腹切除术老龄急性胆囊炎的疗效观察

李红辉

(湘乡市中医院 湖南湘乡 411400)

随着医疗状况逐步改善,我国已步入老龄化社会,随之而来老龄患者手术所占的比例也逐年增加。症状胆囊结石患者会随着增加。与青、中龄患者相比,老龄患者体弱、多病,心、肺等重要脏器储备功能较有症状胆囊结石患者也会随着增加。与青、中龄患者相比,老龄患者体弱、多病,心、肺等重要脏器储备功能较心、肺等重要脏器储备功能较切除术顾虑较大。对于腹腔镜胆囊切除手术(1aparoscopic cho1ecystectomy,LC)与传统的开腹胆囊切除手术,以探讨老年急性胆囊炎患者适宜的手术方法。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2008年1月至2011年4月在湘乡市中医院普外科行手术治疗的100例老龄(年龄≥60岁)急性胆囊炎患者的临床资料。根据手术方式将患者分为开腹胆囊切除组n=50例和腹腔镜胆囊切除组n=50。2组患者基本情况差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 2组患者间基本情况比较[例(%)，(±s)]

表1 2组患者间基本情况比较[例(%)，(±s)]

基本情况 OC组(n=50)LC组(n=50)男 30(60.0)31(62.0)女 20(40.0)19(38.0)年龄(岁)72.4±10.6 71.8±11.3发病时间(h)65.7±28.5 67.5±30.2白细胞计数(1020)×109/L 32(64.0)33(66.0)≥20×109/L 18(36.0)18(36.0)胆囊B超情况厚度(mm)6.8±3.0 4.5±2.3积液 35(70.0)39(78.0)结石嵌顿 33(66.0)30(60.0)

1.2 方法

2组病例均采用气管内插管全麻。OC组为右肋缘下切口进腹,顺行胆囊切除。LC组采用:(1)采用标准四孔法行腹腔镜胆囊切除术,即脐部选取A孔,剑突下选取B孔,右侧肋缘下选取C孔及D孔,这有利于更清晰的暴露术野,缩短手术时间;(2)为减少CO2气腹对心肺功能的影响,常规把腹压控制在10mmHg左右,头高脚低10～15°,左侧倾斜10°;(3)常规解剖胆囊三角,谨慎处理胆囊管及血管,绝大部分顺行切除,必要时顺逆结合切除胆囊;在解剖胆囊三角是必须看清楚胆总管,个人的经验是尽量靠胆囊壶腹去显露胆囊管,在胆囊床上剥离胆囊时要记住宁伤胆勿伤肝。(4)若术中有胆汁污染或考虑术后可能存在安全隐患时放置腹腔引流管。

1.3 观察指标

手术时间、出血时间、住院时间、进食时间、肠功能恢复时间和并发症。

表2 2组围手术期指标的比较(±s)

表2 2组围手术期指标的比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术后胃肠功能恢复时间(d)住院时间(b)下床活动时间(h)LC 50 75.9±41.6 1.6±0.6 4.8±1.7 11.2±6.6 OC 50 109.4±31.2 2.9±0.6 9.6±2.9 24.5±7.8 t 2.782 2.845 2.811 2.914 P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表3 2组患者并发症的比较[例(%)]

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件进行分析。计量资料采用两样本独立t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 2组围手术期指标的比较

LC组手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、下床活动时间均低于OC组(t=2.782,t=2.845,t=2.81l,t=2.914,P<0.05),见表2。

2.2 2组患者术后并发症比较

OC组术后并发症20.0%,高于LC组8.0%(χ2=3.794,P<0.05),见表3。

3 讨论

本组老龄患者由于机体主要脏器功能呈生理性衰退,多伴有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性合并症,体质虚弱,对手术耐受能力较差,且胆囊疾患发作同时加重了呼吸、循环、内分泌系统等合并症的症状。LC因其创伤小、术后恢复快等优点为老年患者胆囊良性病变的手术治疗提供了新的途径[1]。老龄急性胆囊炎的临床表现有特殊性,据报道[2],这就要求其治疗方案应简单易行,安全可靠。在腹腔镜技术日趋成熟的条件下,其适应证范围逐渐扩大[4],一部分急性胆囊炎患者进行LC也取得了很好的疗效[3]。诚然LC具有创伤小、恢复快等优点[5],但是对于老龄急性胆囊炎患者并不都适用LC,一些患者如果强行LC可能引起胆管损伤、甚至死亡。因此,老龄急性胆囊炎患者应采用OC还是LC值得进一步探讨。

在本组资料中,老龄急性胆囊炎患者采用LC组手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、下床活动时间均低于OC组(t=2.782,t=2.845,t=2.811,t=2.914,P<0.05);OC组术后并发症20.0%,高于LC组8.0.%(χ2=3.794,P<0.05),另一方面,由于LC系微创治疗,对患者胃肠道功能的影响小,因此患者术后进食早及肠道功能恢复快;而且老龄急性胆囊炎患者LC术后的并发症也明显低于OC术后患者,并发症少则患者术后恢复快,相应地缩短了住院时间。因此,对于老龄急性胆囊炎患者,在手术方式的选择上,LC比OC具有较大的优势。我们认为:(1)老龄患者手术中遇到因结石嵌顿胆囊管引起胆囊壁明显充血、水肿、胆囊积脓、胆囊张力高,钳夹胆囊困难时,可先经胆囊底穿刺针穿刺减压,然后再用抓钳提起胆囊底部,或提起胆囊颈部向外下牵引显露Calot三角的T形结构,清晰辨认胆囊管一胆总管关系后再夹闭胆囊管,若使用可吸收夹,则夹闭更加牢靠。(2)必须熟悉胆管解剖及具备解剖变异的分辨能力。(3)在分离过程中切记不要随意切断管道,少数胆囊三角解剖不够肯定,则胆囊管可“夹而不断”,先逆行切除胆囊,最后再处理胆囊管及其血管。(4)胆囊三角区域尽可能用钝性冷分离为主,电凝热分离为辅,本组1例胆管损伤即是由于电钩分离胆囊管所致。这些措施可有效地降低医源性胆管损伤的发生率,减少术后并发症的发生,降低LC的中转开腹手术率。

总之,老龄急性胆囊炎患者的手术治疗应遵循个体化原则,是行OC或LC要视患者的总体情况而定。一般而言,如果胆囊壁厚度<4mm,炎性反应相对轻的患者行LC可取得好的疗效;对于术前发现不适合LC的老龄急性胆囊炎患者应视情况行OC治疗,如果在LC术中发现切除有困难时应果断中转开腹。

[1]王雨,戴睿武,阎勇,等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究(附126例报道)[J].华西医学,2008,23(4):719～720.

[2]冉瑞图.关于胆囊切除术的几点意见[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(2):81～82.

[3]黄建勇,赵玉亭,刘建文,等.急性胆囊炎的腹腔镜治疗[J].河南外科学杂志,2007,13(1):24～25.

[4]吴劲松.腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及预防对策[J].中国综合临床,2004,20(3):252～253.

[5]涂胡勇,姜川,朱景德,等.老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除[J].中国微创外科杂志,2006,6(3):204.