心脏移植患者合并睡眠呼吸暂停综合征一例并文献复习

李兴旺，谢进生，钱效森，王广发，彭志平，刘 毅

心脏移植患者合并睡眠呼吸暂停综合征一例并文献复习

李兴旺，谢进生，钱效森，王广发，彭志平，刘 毅

目的 提高对心脏移植患者伴发睡眠呼吸暂停综合征 (SAS)的认识。方法 报道1例心脏移植合并睡眠呼吸暂停综合征患者并进行相关文献复习。结果 患者男，44岁，心脏移植术前诊断为中枢性睡眠呼吸暂停综合征 (CSAS)。心脏移植术后，长期服用环孢菌素A和泼尼松，近两年体质量明显增加并出现类库欣征样体征，经多导睡眠监测图 (PSG)检查，为重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)，移植前后呼吸暂停的类型发生转变，国外也有类似报道。结论 睡眠呼吸暂停是心脏移植的潜在危险因素，移植前后呼吸暂停的类型会发生转变，可能与移植前后心功能状态改变有关。

心脏移植;睡眠呼吸暂停，阻塞性;睡眠呼吸暂停，中枢性;心力衰竭

睡眠呼吸暂停常见于心力衰竭患者，包括阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA)及中枢性睡眠呼吸暂停 (CSA)，二者可同时发生或相互转换［1－2］，在心脏移植前的心衰患者中较常见，移植前和移植后因心功能状态改变，呼吸暂停的类型不同甚至同一患者移植前后呼吸暂停类型也可发生转换，国内未见相关报道。本文报告一例心脏移植患者合并睡眠呼吸暂停低通气综合征病例。并结合文献资料进行临床分析，以提高对该合并症的认识，探讨移植前后呼吸暂停类型的特点、对心脏移植的影响以及持续正压通气 (CPAP)治疗的作用。

1 病例简介

患者，男，44岁，于2005年1月因睡眠打鼾、夜间经常有憋醒、伴白天嗜睡、晨起口干和记忆力减退等行多导睡眠监测诊断为中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征，中枢性呼吸暂停占总呼吸事件的54.0%(见表1)。2005年3月因重度心功能不全在安贞医院行心脏移植术，此后定期复诊，长期服用环孢菌素A和泼尼松，近两年体质量加重约16 kg并出现类库欣征样体征，于2009年1月来民航总医院睡眠鼾症门诊就诊。体格检查:一般情况可，血压138/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体质量 105 kg，身高 176 cm，体质量指数33.90 kg/m2，颈围42.5 cm，腰围110 cm，咽腔狭窄，舌体肥厚，软腭肥厚，悬雍垂较大。行多导睡眠监测(监测系统:Conpumedics－E57)，观察包括脑电图 (C3/A2和 C4A1)、心电图、眼电图、下颏及双侧胫前肌动图、口鼻气流、胸腹式呼吸、血氧饱和度 (SaO2)、鼾声等监测项目。睡眠报告如下:睡眠情况:睡眠总时间353.0 min，睡眠效率95.9%，睡眠潜伏期5.0 min，睡眠结构紊乱。呼吸情况:呼吸暂停总时间198.4 min，最长呼吸暂停时间70.5 s，平均呼吸暂停时间38.6 s，呼吸暂停总发生次数308次，低通气总发生次数35次，呼吸暂停指数 (AI)52.4次/h，低通气指数(HI)5.9次/h，阻塞性呼吸暂停指数(OAI)33.7次/h，混合性呼吸暂停指数(MAI)16.5次/h，中枢性呼吸暂停指数(CAI)2.2次/h，呼吸暂停低通气指数(AHI)58.3次/h。氧饱和度:SaO2＜90%的时间126.3 min，SaO2＜90%的时间/睡眠总时间35.8%，SaO2下降＞4%次数396次，觉醒时 SaO2的平均值92%，SaO2最低值70%。诊断:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，阻塞性睡眠呼吸暂停占总呼吸事件的57.8% (见表1)。呼吸机压力滴定后给予经鼻Auto－CPAP呼吸机 (瑞斯迈S8II)治疗。每天佩戴呼吸机治疗6个月后，患者体质量减轻约16 kg，停用CPAP 3 d后复查睡眠监测结果，呼吸暂停程度好转，阻塞性呼吸暂停事件占总呼吸事件的36.4%。不定期进行心脏超声心动检查，心功能指标显示，左心收缩功能 (射血分数、缩短分数和主动脉最大流速增大趋势)和左心舒张功能 (E波最大流速、A波最大流速和肺动脉最大流速增大趋势)均明显好转。具体见表2。

表2 心脏移植前后心功能各项指标 (超声心动)Table 2 Heart function indices before and after heart transplantation

表1 移植前、移植后及CPAP治疗半年后PSG监测结果Table 1 PSG results of pretransplant，posttransplant and after six months of CPAP treatment

图1 心脏移植术前多导睡眠监测图Figure 1 Pretransplant PSG

图2 术后多导睡眠监测图Figure 2 Posttransplant PSG

2 讨论

2.1 心脏移植患者睡眠呼吸暂停综合征发病情况及对手术的影响 目前心脏移植患者SAS发病情况在我国未见报道，国外文献报道心脏移植患者SAS发病率为2.5%［3］，Klink 等［3］报告5 例心脏移植术后具有明显症状的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，其中4例是在手术前就有SAS的症状，但在术前均未做出诊断，5例均有白天过度嗜睡，夜间打鼾，但没有更特别的特征，他们的研究发现接受心脏移植的患者OSA的发病率近似于普通人群。SAS是心脏移植失败的潜在危险因素，无论移植前和移植后SAS都可能是许多导致移植失败的危险因素中的重要原因。Udim等［4］报道一例的肺心病心衰患者在成功心脏移植54个月后因继发的SAS导致移植失败。

2.2 心脏移植对睡眠呼吸暂停类型转换的影响 本文所报道的该例患者经过成功的心脏移植术后，心功能状态的好转表现为左心收缩功能 (射血分数、缩短分数和主动脉最大流速)和左心舒张功能 (E波最大流速、A波最大流速和肺动脉最大流速)均有改善 (见表2)，PSG检查结果发现，夜间平均心率降低 (见表1)，也是心功能改善的表现，术前和术后睡眠呼吸事件的类型比率发生改变，术前呼吸暂停类型以中枢性为主 (中枢性占总呼吸事件的54.0%;阻塞性占17.4%，见图1)。术后呼吸暂停以阻塞性为主 (阻塞性占总呼吸事件的57.8%;中枢性占3.8%，见表1、图2)。移植前后呼吸暂停类型特点的不同，国外也有一些相关的报道，Collop［5］报道了一例心脏移植术后发生排异反应出现严重的陈－施氏呼吸(CSV)，再次移植后转化为OSA的患者。Lofaso等［6］调查了20例正在等待心脏移植手术的患者，年龄均低于60岁，均有重度心衰，心脏指数小于2.5 L/mm/m2，左室射血分数小于25%，9例AHI＞10次/h，除了1例外，其他均为中枢性呼吸暂停和低通气并发生在 CSV期间，而Klink报告的5例心脏移植后的呼吸暂停患者均为阻塞性［3］。

这种心衰患者心脏移植术前与术后呼吸暂停类型的特点变化可能是多因素的，首先心功能状态的变化可能是导致呼吸暂停类型转化的主要因素，心脏移植是心衰患者终末期的治疗手段，心衰伴OSA或CSA的患者当其呼吸模式呈周期性变化时呼吸暂停的类型发生改变，睡眠期的平均经皮二氧化碳分压 (PtcCO2)、周期性呼吸循环时间 (periodic breathing cycle length，PBCL)、左心射血分数 (LVEF)及肺－指循环时间 (LFCT)均影响其变化，成功的心脏移植术明显改善了心脏功能的状态，从而导致了呼吸暂停模式的改变。当心衰患者LVEF降低、左心室舒张末期充盈压升高、心功能恶化时，PBCL及LFCT明显延长，睡眠呼吸暂停由OSA转化为CSA;反之当患者心输出量增加，心功能好转时，PVCL及LFCT明显缩短，呼吸暂停类型由CSA转化为OSA［7］。

另外这种转换也许可以从气道和呼吸驱动的稳定性进行阐述，在心衰患者许多因素会影响到呼吸驱动的不稳定性，包括由于心功能不全导致的低氧血症和二氧化碳潴留致使化学感受器感受循环延迟或感受过度而使呼吸驱动不稳定［8］，呼吸驱动的不稳定性导致中枢性呼吸暂停，同时由于心衰的存在而合并CSV［9］，而气道的不稳定性导致呼吸暂停多数为阻塞性呼吸暂停，移植前的心衰合并SAS的患者由于脑干的供血不足，所以多存在中枢性呼吸暂停而且多合并CSV，而移植后由于心功能改善，脑干的供血不足得到纠正，呼吸驱动的稳定性得到改善，而气道的不稳定性仍然存在，所以中枢性呼吸暂停转化为阻塞性呼吸暂停，而且CSV消失。Collop［5］报道一例患者在第一次心脏移植后由于排异反应的出现导致CSA，而第二次心脏移植术后，转化为OSA，心脏移植后，睡眠呼吸紊乱的发生说明气道的不稳定性以前就存在，心衰发生后呼吸驱动的改变导致上气道的不稳定进一步引起严重的CSV，第二次心脏移植纠正心衰后，呼吸驱动改善，但气道不稳定仍然存在，从而由CSA转化为OSA。

体质量的变化和糖皮质激素的应用也许是该例患者OSA发生的重要因素，该患者术后体质量明显增加 (14 kg)，躯干部位脂肪沉积尤其颈面部脂肪组织过多堆积从而加重了移植后的临床症状［10－11］。另外这例患者长期服用环孢菌素，环孢菌素能够影响胰岛素释放及遗传敏感型个体的外周胰岛素抵抗［12］，这也许会使移植后的患者胰岛素释放和敏感性改变，导致本来已经超重的情况下体质量过度增加，使上气道软组织堆积，从而导致OSA加重。

2.3 CPAP的治疗作用 该例患者使用CPAP治疗6个月后，停用呼吸机3 d后复查PSG，显示阻塞性呼吸事件减少，最低血氧饱和度升高，心率下降，未见心律失常 (见表1)，心功能也改善 (见表2)。体质量减轻 (16 kg)，CPAP治疗有效。文献报道，CPAP治疗对中枢性呼吸暂停以及CSV和阻塞性呼吸暂停都有效，CPAP能够改善中枢性呼吸暂停和CSV，可能是由于气流对气道的支撑作用改善了上气道的稳定性［13－14］，由于移植前多为严重的心衰患者，低压力水平的经鼻CPAP不能起效，试验证实中枢性呼吸暂停经常需要较高的压力 (9～16.5 H2O)，对阻塞性呼吸暂停CPAP有较好的效果，但一般患者不能耐受。Klink等［3］报道的5例患者都接受了CPAP治疗，呼吸暂停均得到了很好的控制，用呼吸机期间，AHI都降到了10次/h以下，为了观察CPAP的疗效，经过3周治疗后5例患者都复查PSG，经过滴定后发现，较低的压力水平就能消除呼吸暂停。Peter等［15］用动态监测设备对患者进行研究，发现射血分数低于25%的20个患者中7个存在每小时大于100次的呼吸暂停，经确诊行CPAP治疗后心功能得到明显改善。Malone等［13］报告了8个男性患者充血性心衰并继发舒张期心肌病，经确诊 OSA，给予经鼻CPAP治疗能明显改善射血分数和心功能级别。然而，如果没有 OSA，充血性心衰患者用CPAP治疗对心功能的改善并非必要，有人用15 cm H2O的CPAP对13例充血性心衰患者治疗，其中只有7例射血分数得到改善［16］。

以上分析可以看出，无论移植前还是移植后的呼吸暂停都是导致移植失败的潜在危险因素，心脏移植前后呼吸事件类型的变化可能与心功能状态的改变有关，移植后阻塞性呼吸事件的增多与糖皮质激素所致的肥胖及排异药物导致的胰岛素敏感性降低及胰岛素抵抗有关。所以心脏移植前应对可疑SAS的患者进行筛查和PSG检查，CPAP治疗是移植前和移植后呼吸暂停治疗的有效措施。这对改善预后、保证移植成功、改善排异反应的影响以及提高生活质量具有重要意义。

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Sleep Apnea Syndrome in Heart Transplant Patient:One Case Report and Literature Review

LI Xing－wang，XIE Jin－sheng，QIAN Xiao－sen，et al.Department of Respiratory Medicine，Civil Aviation General Hospital，Beijing100123，China

ObjectiveTo improve our knowledge of heart transplantation with sleep apnea syndrome(SAS).MethodsOne case of SAS patient underwent heart transplantation was reported and pertinent literatures were reviewed.ResultsA 44－year－old male diagnosed as central sleep apnea syndrome(CSAS)underwent heart transplantation 4 years ago.The patient was on long－term Cyclosporin A and prednisone therapy，gained significant amount of weight during the past two years and developed Cushingoid features as well.The diagnosis of severe obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)was confirmed by polysomnography(PSG).Relevant literatures reported that SAS was common in congestive heart failure patients before heart transplantation and it was the potential danger for cardiac graft patients.Another point was that the apnea types were different before and after the surgery.ConclusionSAS is the potential danger of heart transplantation;the types of apnea may transfer after heart transplantation，which may be related to the improvement of heart function.

Heart transplantation;Sleep apnea，obstructive;Sleep apnea，central;Heart failure

R 563.8

A

1007－9572(2011) －3982－03

100123北京市，民航总医院呼吸科 (李兴旺，钱效森，刘毅);首都医科大学安贞医院心外科 (谢进生);北京大学第一医院呼吸科 (王广发);北京公安局民警门诊部睡眠中心 (彭志平)

李兴旺，100123北京市，民航总医院呼吸科;

E－mail:lxwmh1010@sina.com

2011－07－12;

2011－11－03)

(本文编辑:邢煜)