彩超追踪胆总管蛔虫治疗过程1例

王利花 赵雅培 裴月颖

患者，女，64岁，2010年9月3日主因右上腹痛半月余就诊。患者缘于半月前无明显诱因出现右上腹痛，为阵发性绞痛，间断加剧，疼痛向背部及右肩部放射，与进食无关;伴发热，最高达39.6度，无寒战、无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无皮肤黄染。体格检查:右上腹可及压痛，余均未见异常。超声检查:胆囊(GB)大小约9.7 cm×5.9 cm，壁不厚欠光滑，囊内呈液性暗区，透声稍差(图1A)。胆总管(CBD)近端扩张最宽处直径约1.4 cm，内可见多条直径约0.4 cm平行管状高回声交错盘绕，中心部呈低回声，并可见蠕动(图1B、图1C)，肝内胆管可见扩张。诊断意见:胆总管蛔虫伴胆道系统扩张(虫体成活)。2010年09月03日CT检查:胆囊稍增大，胆囊壁稍厚，囊内未见异常密度影，胆总管及肝内胆管无扩张。诊断意见:胆囊炎。遂给予驱虫抗感染药物治疗。

图1A 增大的胆囊

图1B 纵切面CBD多条蛔虫

图1C 横切面CBD多条蛔虫

2010年09月07日复查超声:胆囊大小约 9.5 cm×4.4 cm，壁不厚欠光滑，囊内呈液性暗区，透声稍差(图2A)。胆总管近端扩张最宽处直径约1.8 cm，内可见多条直径约0.38 cm平行管状高回声，中心部呈低回声，未见蠕动(图2B、图2C)，肝内胆管可见扩张。诊断意见:胆总管蛔虫伴胆道系统扩张(虫体死亡)。

图2A 增大的胆囊

图2B、C 纵切面CBD多条内蛔虫

2010年09月08日CT检查:胆囊大小正常，胆囊壁增厚，囊内未见异常密度影，胆总管及肝内胆管主要分支扩张，胆总管最宽处直径约1.5 cm，其内及胆总管末端未见明确占位病变。诊断意见:胆囊炎，胆道系统扩张(考虑胆总管末端病变)。2010年9月8日血常规:白细胞计数WBC:11.8×109/L↑，中性粒细胞百分比NEUT%:44.4%↓，淋巴细胞百分比LYM%:15.6%↓，嗜酸性粒细胞百分率EOS%:30.7%↑，嗜酸性粒细胞绝对值EOS:3.63×109/L↑，余均在正常范围。

2010年09月10日超声检查:胆囊大小约 5.0 cm×2.5 cm，壁不厚光滑，囊内呈液性暗区。胆总管近端扩张最宽处直径约1.2 cm，内可见一条直径约0.38 cm平行管状高回声，中心部呈低回声，未见蠕动(图3A、图3B)，肝内胆管可见轻度扩张。诊断意见:胆总管蛔虫伴肝内外胆管扩张(虫体较前减少、胆管扩张较前减轻)。

图3A 纵切面CBD一条蛔虫

图3B 横切面CBD一条蛔虫

患者经驱虫及抗感染治疗症状较前好转，但仍有上腹不适，于2010年09月14日经全麻行胆囊切除手术及胆管探查术:术中见胆总管直径约1.5 cm，打开胆总管，取毕蛔虫残渣多枚，置T管引流于体外。术后胆囊病理诊断:慢性胆囊炎伴急性炎症表现，胆囊壁可见多量嗜酸性粒细胞浸润(图4A、图4D)。

图3A图3B 慢性胆囊炎伴急性炎症表现，胆囊壁可见多量嗜酸性粒细胞浸润

讨论 胆道蛔虫症是由于寄生在肠道内的蛔虫向上窜入胆道所致，并引起胆道阻塞和继发感染。多数病例都有典型的上腹部钻顶样疼痛、恶心、呕吐史，病程从数小时至数天不等。窜入胆道内的蛔虫虫体多数位于胆总管内，并可向上活动至胆囊内、左右肝管内，甚至肝内胆管内。

本病例经超声初次检查诊断为胆道蛔虫，经驱虫、抗感染治疗中，两次复查胆道蛔虫均有不同变化，血常规示嗜酸性粒细胞增高，至治疗后11 d手术取出蛔虫残体、胆囊病理显示嗜酸性粒细胞浸润，两次CT检查却漏诊，可见超声在诊断胆道蛔虫中的准确性。因此，超声显像对胆道蛔虫的诊断比其他任何方法都更为简便、实用而有效，准确率高达95%以上［1］，能及时准确地判断出胆道蛔虫的部位、条数，经药物积极治疗的病例，可以观察蛔虫是否退出胆道或继续向上活动，对指导临床治疗有十分重要的意义。

不同部位声像图表现:(1)胆总管单条蛔虫的纵切面声像图表现为:扩张的胆管内平行双线状强回声带，中间为蛔虫的假体腔所构成的无回声液性暗带。活体蛔虫假体腔所构成的液性暗带内可见间断的点条状强回声带纵贯其内，是蛔虫肠管所构成。实时超声可显示活体蛔虫的蠕动是诊断性特征。蛔虫死后，中心暗带逐渐变得模糊甚至消失。彩色多普勒于暗带内未探及血液信号。横切面声像图表现为:扩张的胆管内见同心圆、环中环、环内圆点、环内小等号样等表现。肝内外胆管呈现不同程度的扩张，胆囊不同程度肿大。(2)胆总管内多条蛔虫的纵切面声像图表现为:扩张的胆总管内可见多条强回声带及多组小等号样回声，有时呈互相交叉状;横切面声像图表现为:扩张的胆总管内可见平行排列的双环影。(3)肝内胆管蛔虫的纵切面声像图表现为:蛔虫所在的肝内胆管内被实性强光条所充填，横切面声像图表现为:胆管内见圆形强光点。(4)胆囊内蛔虫的声像图表现为:胆囊内弧形、麻花形、卷曲形、S形等线状光带。如虫体死亡脱水干瘪后，可见沉于胆囊内下方的条状强回声。

对典型病例，超声诊断不难，但应注意以下两种情况:(1)当虫体死亡断裂破碎后，其声像图与胆管内无声影的结石、脓栓、黏稠胆汁、沉积物等回声不易鉴别。(2)胆囊内蛔虫，在胆囊内含有多量结石或有稠厚胆汁时易漏诊。

总之，超声诊断胆道蛔虫症是一种简便、实用、及时而有效的方法。

1 周永昌，郭万学主编.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社，2003.979.