多模式静脉自控镇痛用于手术后疼痛的效果观察

王进亮 刘云峰 籍万锋

2008年3月至2011年4月，笔者用高乌甲素复合芬太尼，氯胺酮，曲马多，氟哌利多，多模式静脉自控镇痛治疗手术后的中重度疼痛3110例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本课题共实施手术后患者3110例，有完整的病历资料，独立的疼痛治疗及评估记录单，男1900例，女1210例;年龄7～78岁;包括较大的五官科、普外科、骨科、胸外科、泌尿外科、妇产科手术后疼痛患者。患者及家属提出镇痛要求，经麻醉科医师和外科医师会诊，视觉模拟评分法测定在6分以上，属于中重度疼痛患者，或手术后预期疼痛强度为中重度疼痛者。

1.2 方法

1.2.1 符合进行多模式静脉自控镇痛的患者，签定统一格式的知情同意书后，实施医疗操作。

1.2.2 “Y”型留置针穿刺开放便利患者且容易固定的四肢静脉，透气胶布充分固定，先给一个负荷量，可以是芬太尼0.001 mg/kg、曲马多 1 mg/kg、高乌甲素 0.06 mg/kg、后连镇痛泵持续静脉自控注入泵内药品，泵内的药品可以是每小时给芬太尼 0.00017 mg/kg、曲 马 多 0.17mg/kg、氟 哌 利 多0.0016 mg/kg、高乌甲素 0.006 mg/kg、氯胺酮 0.033 mg/kg。

1.2.3 采用如下配方

1.2.3.1 A方含高乌甲素、芬太尼、曲马多、氟哌啶。适用于五官科手术，甲状腺手术，胸腹壁手术，预期疼痛较轻者，剖宫产手术，脊柱手术后的疼痛患者。

1.2.3.2 B方含高乌甲素、芬太尼、氯胺酮、曲马多、氟哌啶。适用于四肢骨折，胸腹腔大型手术后的疼痛患者，属预期疼痛较重者。

1.2.4 按50 h流速量共置100 ml止疼泵内，药物及0.9%氯化钠取量至100 ml。无使用止疼泵内药物禁忌证。

1.2.5 采用患者在持续输注量的基础上依据疼痛情况挤压按钮追加给药剂量，单次给药量0.5 ml，持续输注量2 ml，锁定时间15 min。

1.2.6 负荷量与手术中的麻醉药物最好重叠为一项，争取术中和术后镇痛相连接，无镇痛空白期，一般使用50 h可考虑停止，并根据手术及外伤范围的大小、部位、神经支配情况决定所选择镇痛药物剂量的大小及是否使用下一个镇痛单元药物。

1.2.7 使用中运筹所配备镇痛药物的总量，应有预见性，不应过大过小。

1.2.8 具体掌握各镇痛药物镇痛作用相当剂量为，芬太尼0.1mg≈曲马多100 mg≈氯胺酮33 mg≈高乌甲素8 mg，使用后12、24、48 h及以后随机，视觉模拟评分法评估疼痛分数值，收集不良反应是否发生及程度情况、及时调整镇痛药物的使用种类及剂量，并按照预案计算疼痛平均分数降低值，汇总处理。

1.2.9 评估方法常用VAS，判断标准采用卫生部医政司、卫生部国际交流中心编著的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》2005年9月1日版第12页制定的治疗计划和目标(控制疼痛的标准是:数字评分法的疼痛强度＜3或达到0;24 h内的突发性疼痛次数＜3次;24 h内需要解救药的次数＜3次)对比，由于视觉模拟评分法的主观性，手术常常伴有剧烈的情绪反映，影响视觉模拟评分法的实施。

2 结果

2.1 疼痛评分 术后12、24、48 h分别采用视觉模拟评分法，测定所存在的疼痛。评分零分即无痛者为效果优秀，占66.1%，评分值下降6分以上为效果良好，占31.9%，组内其余病例均下降3分以上，属效果明显;大组全部病例平均下降值为5分。见表1。

表1 各时间段视觉模拟评分法评估疼痛评分 例

2.2 不良反应 嗜睡85例，眩晕54例，恶心呕吐270例，尿潴留65例，便秘96例，皮肤瘙痒10例。

3 讨论

术后疼痛的发生及强度与患者的耐受性，手术创伤的部位，范围及程度有关，不同于生理性疼痛。合理的手术操作，如:不过度牵拉组织、电灼创面、电灼与结扎神经，缝合严密，适度冲洗，可减少术后疼痛的产生。合理的心理干预，对减轻术后疼痛亦有十分有效的作用。对于药物解除手术后疼痛而言，需要消除生理性疼痛和病理性疼痛，抑制外周敏感化和中枢敏感化［1］。多种药物联合作用于手术创面及其传导神经相应的脊髓后角，脑干等部位，分别干预疼痛的产生、传导、调节、感受等环节，对抑制疼痛的产生起到叠加作用，各镇痛药物作用协同互补，具有镇痛作用强、不良反应小，安全有效的特点。高乌甲素又名拉巴乌头碱，为中药乌头提取的镇痛药，镇痛作用有封顶效应，还具有局部麻醉、降温、解热和抗炎作用，据报道可提高实验动物的痛阈［2］。诸镇痛药物联合应用，进行多模式自控静脉镇痛，具有最大的镇痛作用与不良反应比值，可能为钠通道阻滞剂协同作用的结果［3］，是十分有效的急性疼痛镇痛方法，适合于手术后疼痛患者。

1 黄宇光，杨世民主编.特殊管理药品管理和临床合理应用.第1版.北京:中国中医药出版社，2010.97.

2 苏帆.高乌甲素的临床应用及研究进展.实用疼痛学杂志，2009，5:50.

3 沈彦坡，李艳艳，曾红.高乌甲素复合氯胺酮在术后患者自控皮下镇痛中的应用.中华实用诊断与治疗杂志，2008，22:620.