超选择性插管栓塞治疗宫颈妊娠的应用研究

贾坤 张广美 于宝林

宫颈妊娠(cervical pregnancy，CP)是指受精卵着床和发育在宫颈管内，是一种非常少见的异位妊娠。有报道宫颈妊娠占妊娠数的1∶18000 ～1∶2500，占异位妊娠数的1∶100 ～1∶50［1］。宫颈妊娠有可能引起致命性阴道大出血，为抢救患者生命而被迫切除子宫。因此，该疾病的早期诊治具有重要意义。黑龙江省鸡西矿业集团总医院介入室2008年11月至2010年6月采用介入栓塞方法成功治疗宫颈妊娠患者7例，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7例年龄28～40岁;停经时间40～70 d。均经腹部超声或阴式超声及血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定检查确诊，超声示宫颈低回声妊娠囊性结构，血β-HCG为1030～5100 U/L。7例均为多次受孕，因出现大出血急诊行介入治疗2例，有或无阴道少量流出行刮宫前预防性子宫动脉栓塞术5例。

1.2 方法 7例均采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺，在透视监控下将4F Cobra或RH导管分别超选择双髂内动脉，行数字减影血管造影(DSA)造影检查，明确子宫动脉走行及孕囊的主要供血动脉，然后将导管超选择性插管至子宫动脉，手推造影明确导管头位于子宫动脉内，在一侧子宫动脉分支内缓慢注入甲氨蝶蛉(MTX)25～35 mg，将庆大霉素8万U与非离子造影剂混合与直径1～3 mm明胶海绵颗粒混合在电视监控下栓塞子宫动脉的孕囊主要供血动脉支。个别病例子宫动脉异常迂曲、纤细，使用微导管进行栓塞治疗，栓塞时要观察血流变化，见血流减慢或停止时终止栓塞。将4F导管向上推送、旋转下拉至同侧髂内动脉造影，观察同侧子宫动脉走行，栓塞方法同对侧。并行DSA造影证实栓塞成功后拔管加压包扎穿刺部位，送回病房严密观察阴道流血。

2 结果

2.1 血管造影表现 子宫颈妊娠的影像学表现:DSA显示孕囊供血主要来自于双侧子宫动脉下行支和阴部内动脉，在动脉期见双侧子宫动脉明显增粗弯曲，子宫动脉下行支可清楚显示而且明显增粗(图A、B);在毛细血管期可见孕囊染色明显，与周围组织边界清晰(图C、D)。

2.2 治疗结果 7例宫颈妊娠患者双侧子宫动脉超选择性插管及栓塞成功率均为100%，其中2例栓塞前子宫动脉出血量达2000～3000 ml，平均出血量2500 ml。血压100～85/80～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，行急诊子宫动脉栓塞患者，术后阴道出血停止。栓塞术后血压逐渐上升，抢救患者均获成功。5例早期发现患者，为防止清宫术发生大流血行预防性栓塞，清宫术中仅出血5～10 ml。胚胎组织易于剥离，刮宫术后病检可见坏死的绒毛及蜕膜组织，术后1周复查β-HCG下降。7例中术后3～5 d孕囊完全脱落自然排出3例，7例5 d后行清宫术，术中出血极少，无大出血发生。7例1月后复查B超，宫颈恢复正常、子宫附件未见异常，血HCG均降至正常。随访术后2个月内月经均恢复正常。

图A1 超选择子宫动脉造影子宫动脉下行支见一结节状孕囊染色

图A2 注入MTX后行子宫动脉支栓塞，子宫动脉远端闭塞

图B1 左侧髂内动脉造影显示子宫动脉迂曲，可见斑片状造影剂溢出血管

图B2 超选择插管至左子宫动脉内可见宫颈支造影剂溢出血管外

图C1 右侧髂内动脉造影示子宫动脉明显增粗、扭曲

图C2 超选择性插管右侧子宫动脉，可见大片造影剂溢出血管外

图C3 完成子宫动脉栓塞，仅见子宫动脉干，子宫动脉远端染色影消失

图D1 右侧子宫动脉扭曲、延长，下方箭头示子宫动脉下行支供应宫颈血供

图D2 使用微导管超选择性插管至子宫动脉栓塞

图D3 栓塞后造影仅子宫动脉支消失，其余血管清晰可见

3 讨论

宫颈妊娠为受精卵着床并发育在组织学内口至外口之间的宫颈管内，未累及子宫全腔的一种病理妊娠。宫颈妊娠是少见的异位妊娠，其主要原因是子宫内膜缺陷，人工流产术、刮宫术、放置宫内节育环、剖宫产术及慢性子宫内膜炎等均可破坏子宫内膜，影响胚胎的种植而致宫颈妊娠发生。宫颈妊娠大部分表现为无痛性阴道流血，胚胎附着部位的胎盘绒毛与宫颈组织分离时，因宫颈富含弹力纤维而平滑肌组织少，收缩力差，妊娠后易发生大出血［2］。过去宫颈妊娠多采用子宫切除术。近年来，由于经导管栓塞治疗的临床应用，经导管灌注MTX加子宫动脉栓塞术成功治疗宫颈妊娠时有报导［3］。宫颈妊娠导致阴道大出血是一种严重的妊娠并发症，若不及时诊断治疗，有可能危及生命。宫颈妊娠的传统治疗方法主要有子宫切除术和保守治疗(包括药物治疗、宫腔镜治疗及刮宫术等)。子宫全切除术使宫颈妊娠患者的病死率由40%降为接近0，但以女性丧失生育为代价。早期诊断和选择合适治疗方案对于希望保留生育功能的女性来说至关重要。

3.1 宫颈妊娠的诊断 (1)临床表现为:有停经史，有早孕反应，可能有不规则阴道流血。(2)腹部及阴式超声:①宫颈管膨胀;②颈管显示丰富的彩色血流频谱及孕囊位于以子宫动脉交叉为标记的宫颈内口以下，甚至可见胎心搏动;③宫颈内口闭合;④宫腔空虚。(3)实验室检查:查HCG均阳性，血β-HCG水平为1000～6000 U/L。

3.2 经导管栓塞治疗宫颈妊娠原理 MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，对滋养细胞有较高敏感性，单独运用可抑制胚胎发育，促进妊囊坏死和脱落。经导管在子宫动脉内灌注，并用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉的孕囊主要供血动脉支，使胚胎局部药物浓度高、缺血缺氧，更有利于胚胎的萎缩及坏死。联合清宫术促进胚胎及早排出，同时有效控制大出血的发生。

宫颈血供主要由双侧子宫动脉下行支及髂内动脉前干分出的阴部内动脉支参与，子宫动脉上行支亦参与部分血供，由于交通支的存在，因此预达到较好的止血效果，不能仅对子宫动脉下行支栓塞，需行双侧子宫动脉栓塞术。临床上栓塞子宫动脉治疗产后大出血已屡见不鲜。由于子宫动脉及其分支之间或与其他动脉之间有丰富的吻合支，明胶海绵又可在1周后逐见被吸收，栓塞双侧子宫动脉不会引起正常子宫组织器官的坏死［2］。

清宫时机的选择:Xu等［4］认为清宫时间为栓塞后3 d左右，由于明胶海绵颗粒的吸收时间为7～21 d，胚胎在缺血和MTX的双重打击下坏死。在此时清宫可能比栓塞后即刻或24 h左右清宫效果好。兰为顺等［5］则认为栓塞后1周行清宫术较为合理。栓塞后杀胚胎作用在24 h内达到高峰，3～4 d后作用较完全，胚胎机化，栓塞后1周清宫更能有效去除病灶，减少出血。

3.3 经导管栓塞治疗宫颈妊娠的优势 我们对7例宫颈妊娠患者采用超选择性子宫动脉插管注射MTX后再栓塞的方法治疗，优点如下:(1)经导管子宫动脉内注射MTX，提高宫颈局部的血药浓度，有效杀死胚胎组织，使胚胎组织变性坏死。(2)栓塞治疗直接阻断宫颈血液循环，胚胎缺乏血供，影响胚胎及滋养叶细胞生长，使其萎缩，能够防止清理宫腔病灶时出现阴道大出血，并且经导管栓塞治疗在宫颈妊娠大出血时能够迅速止血，救挽患者生命。(3)栓塞物明胶海绵具有2～3周后可自行吸收的特性，对年轻、未育女性，不需开腹，无腹部伤口带来的伤痛和术后疤痕，又可保留生育功能，临床上有栓塞后再次妊娠的报导。(4)对不能排出的胚胎组织，栓塞后再行清宫术，因栓塞血管尚未再通，术中出血明显减少。本组7例术后5 d行清宫术，术中出血量仅为5～10 ml，明显少于栓塞前行刮宫术者。(5)微导管技术的应用能够保障超选择性插管栓塞迂曲、纤细的子宫动脉血管。(6)疗效显著，微创，不良反应少。

3.4 经导管栓塞治疗宫颈妊娠并发症 包括术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部组织坏死、闭经等，发生率约为8%［6］。本组采用明胶海绵颗粒(1～3 mm)栓塞，仅栓塞毛细血管前水平，未发生膀胱或直肠等局部组织坏死，3例术后出现不同程度的疼痛、发热、恶心等栓塞后综合征，对症治疗后均可缓解。

总之，子宫动脉药物灌注、动脉栓塞联合刮宫术作为一种微创、安全、简便的手段，既可有效地控制宫颈妊娠大出血、保留子宫和生育功能，又可作为高危患者大出血的预防性治疗措施，可作为宫颈妊娠治疗的首选方法。

1 赵轩，刘俊丽，陈世荣，等.子宫内膜异位症手术治疗后复发相关因素的分析.中华妇产科杂志，2006，41:669-671.

2 陈春林，刘萍主编.妇产科放射介入治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.22.

3 洪莉，梁君中，史玉霞，等.选择性子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠5例分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17:185-186.

4 Xu B，Wang YK，Zhang YH，et al.Angiograp hic uterine artery embolization followed by immediate curet tage:An efficient treatment for cont rolling heavy bleeding and avoiding recurrent bleeding in cervical pregnancy.J Obstetrics Gynecol Res，2007，33:190-194.

5 兰为顺，杨文忠，袁先宏，等.子宫动脉灌注化疗加栓塞术在宫颈妊娠治疗中的应用.临床放射学杂志，2006，25:288.

6 Pron G，Mocarski E，Bennett J，et al.Tolerance，ho spitalstay，and recovery after uterine artery embolization for fibroids the ontario uterine fibroid embolization trial.J Vasc Interv Radiol，2003，14:1243-1250.