对比小骨窗显微手术与常规开颅手术治疗高血压脑出血的疗效

赵学俊

（河南省濮阳市油田总医院神经外科，河南 濮阳 457001）

高血压脑出血（HICH）是神经外科常见的疾病，属于脑血管病及其并发症中的急危重症，其发病率、致残率、致死率极高，病死率达40%～60%且逐年升高[1]。传统治疗方法是内科保守治疗、外科开颅手术清除血肿，随着外科手术技术的改进、神经影像学的发展，HICH的手术指征也逐渐放宽，手术治疗的疗效远远胜于内科治疗[2]。本文旨在对比常规开颅手术与显微镜下微创手术清除HICH患者脑内血肿的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科于2009年4月至2010年2月收治64例高血压脑出血患者，其中男性38例、女性26例；年龄36～72岁，平均（52.1±2.3）岁。病例入选标准：明确高血压病史，伴对侧肢体瘫痪；用多田公式计算血肿量，血肿量30～60mL；未发生脑疝，均存在不同程度意识障碍；手术时间均为发病后5～24h内，平均（11.8±2.0）h；经头颅CT明确诊断为基底节区脑出血；术前GCS昏迷评分6分以上；颅脑CT检查排除脑动脉瘤、脑外伤、脑动静脉畸形、肿瘤、脑卒中等所致脑出血。将64例患者随机分为对照组（n=32）和实验组（n=32），两组患者的一般情况差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

①常规开颅手术：术前CT扫描定位颅内血肿，根据血肿大小、部位决定U形皮瓣、骨瓣大小，剪开硬膜后清除血肿，根据清除后患者脑压情况考虑是否去骨瓣，置管引流，术后24～72h内拔除引流。②小骨窗显微手术：术前头颅CT扫描定位颅内血肿，在气管插管静吸复合麻醉下进行手术；CT定位血肿中心，以中心层面为中心纵行切开头皮约5cm，小乳突拉钩撑开后止血，骨钻钻孔后开小骨窗约3cm×3cm，剪开硬膜后用脑针穿刺，探明血肿部位、方向、与皮层的距离，在显微镜直视下清除脑内血肿，较大血肿应用电凝碎化再行吸除，避免损伤血管；对活动性出血点止血，无菌生理盐水冲洗血肿腔，仔细检查无活动性出血后，明胶海绵压迫血肿腔壁，缝合硬膜、头皮层。

1.3 临床疗效评价标准

参考刘秋成等[3]采用小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的临床疗效标准，于术后6个月进行随访复查，用改良日常生活能力评分法（ADL），将手术疗效分为以下5个等级：①Ⅰ级：患者完全恢复基本生活能力；②Ⅱ级：患者恢复大部分生活能力，工具性日常生活需依赖他人帮助；③Ⅲ级：基本日常生活（＜3项）需要人帮助，扶拐可行；④Ⅳ级：卧床不起，意识清醒；⑤Ⅴ级：植物生存状态。以Ⅰ～Ⅱ级为治疗效果好。

1.4 统计学方法

用SPSS12.0软件进行处理，采用χ2检验，P＜0.05为组间差异有显著性。

2 结 果

对照组平均手术时间（52.8±10.2）min，实验组平均手术时间（55.8±12.4）min。所有患者术后48h内意识状态、肢体活动均有不同程度好转；术后24h行颅脑CT检查，血肿清除均达60%以上。术后6个月随访，按ADL评分，实验组ADL分级情况明显优于对照组，差异有显著性（P＜0.05），结果见表1。

表1 两种不同手术方式清除高血压脑出血患者脑内血肿的ADL分级情况（例）

3 讨 论

高血压脑出血的临床症状产生主要是因为脑组织局部出血后，形成脑内血肿，进一步引起脑组织受压、脑水肿、软化、坏死等[1]。基底节血肿是最常见的高血压脑出血类型，外科手术治疗的研究热点在于如何有效缩短手术时间、保护功能区脑神经以及最大程度降低创伤。大量临床研究表明，高血压脑出血的破裂血管大多在出血后2h内停止出血，血肿也不再增大，而且越早进行血肿清除则继发损害越小，脑功能恢复也越好[4]。

常规开颅手术由于创伤较大，存在失血多、并发症多、术后需二次手术等缺点，加上微创技术和显微外科技术的发展，使显微手术得到更多临床工作者的重视。我科采用小骨窗显微手术清除高血压脑出血患者脑内血肿，显微镜下能够准确区分血凝块与周围组织的边界，清除辨认出血管而有效避免损伤血管，电凝能够妥善处理活动性出血而不至损害正常脑组织，显微手术具有微创、安全的特点，能够满足外科手术的基本原则。小骨窗显微手术开颅清除血肿具有创伤小、直视下清除血肿、有效降低颅内压、术中出血小、止血确切、无需行二期颅骨修补术等优点，此术式用于治疗高血压脑出血，有利于尽早清除血肿、降低颅内压、术后尽早康复、最大程度恢复脑功能。

本研究结果显示，小骨窗显微手术治疗高血压脑出血，与常规开颅手术相比，效果更为理想。术前进行颅脑CT扫描，由具有丰富经验的外科医师及早进行显微手术，严格按照显微手术的操作规程进行操作，术中减少对正常脑组织的牵拉及损伤，术后加强护理，可以最大程度恢复高血压脑出血患者的脑功能，达到最佳的治疗效果。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:864-870.

[2] 章翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002:128-134.

[3] 刘秋成,雷学,宏伟,等.小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节高血压脑出血36例临床分析[J].河北医药,2009,31(5):523-525.

[4] 周全,肖绍文,谭源福,等.小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的应用研究[J].微创医学,2006,6(4):245.