张仁主任针灸治疗视神经挫伤的经验

徐红,王顺,刘坚,指导 张仁



张仁主任针灸治疗视神经挫伤的经验

徐红1,王顺2,刘坚3,指导 张仁2

(1.上海中医药大学附属龙华医院针灸科,上海 200032;2.上海市中医文献馆,上海 200020;3.上海市第一人民医院第四分院,上海 200081)

针灸疗法;视神经损伤;名医经验

张仁,医学硕士,主任医师,任中国针灸学会副会长、上海市针灸学会理事长、中国针灸学会针刺麻醉分会副理事长、中国针灸学会针灸文献分会副理事长、上海市非物质文化评审委员会专家。曾任上海市中医文献馆馆长、上海市中医药情报研究所所长、上海市中医药科技服务中心主任等职。曾三次赴欧洲讲学应诊。享受国务院特殊津贴。从事针灸临床和文献研究近40年。曾独立撰写和主编针灸中医专著五十多部(含英文和日文版),分别在北京、上海、重庆、台北和东京等地出版。以中英文发表论文近百篇。

视神经挫伤是严重的致盲眼病之一,其病因主要是外伤,头部、额部,尤其是来自眉弓上的外力是直接原因。临床表现为视力迅速减退,可保持低视力,但有时也可达无光感。外伤侧瞳孔可散大,直接对光反应迟钝或消失。眼底则因损伤部位或程度不同而有差别。包括视乳头水肿、视网膜出血等,晚期视乳头可出现苍白萎缩。视神经挫伤约占意外事故损害的0.3%～0.5%[1],国外报道为5%,近年来随着交通事故的增多,其发病率有逐年上升的趋势。现代针灸治疗此病,有关临床资料很少。

张仁主任医师从事针灸眼病治疗30余年,总结出以“活血益气”为大法,以毫针刺为主结合多种刺灸之法,应用于视神经挫伤的治疗,颇有效验。现介绍如下。

1 治法

张仁针灸“活血益气法”的特点是以基本方为主,辨病加减,并运用耳穴贴压、梅花针叩刺、穴位注射等多种方法综合治疗。

1.1 基本方

1.1.1 毫针方

取新明1(位于耳垂后皮肤皱折之中点,相当于翳风穴前上5分)、新明2(眉稍上1寸旁开5分)、上睛明(睛明穴上5分)、承泣、上天柱穴(天柱穴上5分)。

上穴每次均取。新明1进针时针体与皮肤成45°～60°角,向前上方快速进针,针尖达耳屏切迹后,将耳垂略向前外方牵引,针体与身体纵轴成45°角向前上方徐徐刺入。当针体达下颌骨髁状突浅面深度约1～1.5寸时,耐心寻找满意针感,针感以热胀酸为主。如针感不明显时,可再向前上方刺入3～5分,或改变方向反复探寻,针感可传至颞部及眼区。用捻转加小提插,提插幅度1 mm左右,一般运针时间为1 min,捻转速度与刺激量灵活掌握。新明2针尖与额部成水平刺入,缓慢进针5～8分,找到酸麻沉胀感后用快速捻转结合提插手法,使针感进入颞部或眼区,针感性质、运针手法及时间同新明1。然后接通G6805电针仪,用连续波,频率3 Hz,强度以患者能忍受为度;也可用疏密波,通电30 min。上睛明一般文献上记载为睛明穴上2分,但张老师多取睛明穴上5分,效果好而不易引起眶内出血。上睛明穴直刺1～1.2寸,得气为度,略作小幅度捻转后留针。承泣,针尖略向上进针1寸左右,要求针感至眼球有胀感。天柱穴向正视瞳孔方向刺入,用徐入徐出导气法,使针感向前额或眼区放散。每星期治疗3～4次。

1.1.2 穴位注射方

取球后、太阳、肾俞、肝俞穴。

药物用甲钴胺注射液0.5 mg、复方樟柳碱注射液2 mL、丹参注射液2 mL、苏肽生30mg。每次取1～2穴。药物取一种,早期选用苏肽生,恢复期取甲钴胺注射液与复方樟柳碱注射液或丹参注射液(二者取一种)交替使用。甲钴胺注射液多用于球后穴,每穴注射0.5 mL(双眼发病)或1 mL(单眼发病)。复方樟柳碱可用于太阳或球后穴,每穴1 mL。丹参注射液多用于肾俞、肝俞,每穴1 mL。每星期治疗2次。苏肽生用于球后穴,每穴1 mL。因该药注射后常后遗肌肉痛,可每星期穴位注射1～2次,其余时间可行肌肉注射。

1.1.3 耳穴方

取支点、肝、肾、眼、神门。

耳穴均取。用磁珠或王不留行籽贴压,令患者每日按压3次,每穴按压1 min,力度以有疼痛感而不弄破皮肤为佳。每次一耳,两耳交替,每星期换贴2～3次。

1.1.4 皮肤针方

取正光1(框上缘外3/4与内1/4交界处)、正光2(框上缘外1/4与内3/4交界处)、阿是穴。

用皮肤针在穴区0.5～1.2 cm范围内作均匀轻度叩打,每穴叩50～100下,以局部红润微出血为度。

1.2 方解

视神经挫伤系因外伤致病,致目伤络损,气滞血瘀,神光不升。毫针方中,新明1、新明2(眉梢上1寸旁开5分)均为现代新发现的治眼底病之验穴,重在疏通气血;承泣为多气多血之足阳明之起始穴,与经外穴上睛明同位于眼区而均有益气活血,涵养神珠之功;上天柱为上海已故针灸名家金舒白教授所创,原用于治疗内分泌突眼,现取其活血化瘀之效。五穴相配,补泻结合而偏重于泻,相得益彰。穴位注射方,取经外穴太阳、球后重在活血,肝俞、肾俞重在益气。耳穴用于加强整体调节。皮肤针穴,原用于近视眼治疗,我们发现用轻叩之法,其活血化瘀作用也相当明显。特别对于眼区局部瘀血明显者,则可在阿是穴(病灶区)采用中度叩刺,令其出血,往往能收到明显效果。

2 医案

2.1 单纯视神经挫伤

患者,男,19岁,在校大学生。左眼视物模糊、畏光1月余。2009年11月3日左眼被足球击伤,视力突然下降,3 h后至某院住院治疗,当时查见左眼手动,左眼结膜混合充血,角膜水肿,角膜后沉着物(KP,＋＋＋),眼内压(Tyn,＋＋＋),前房大量血细胞,瞳孔尚圆,对光反射消失,晶体及眼底看不清;入院后第2天眼压上升,右眼超声生物显微镜(UBM)检查,见房角开角,部分隐窝见血块填塞,给予前房穿刺术、药物等治疗。出院时左眼视力指数/眼前,结膜混合充血,角膜透明, KP(＋),Tyn(＋＋),前房深,无明显凝血块,虹膜纹理不清,瞳孔区纤维渗出物吸收,瞳孔对光反射迟钝,晶体完整,眼底朦胧,视盘色界尚正常,视盘边及后极部见小出血,未波及黄斑区,黄斑中心反光(＋)。右眼眼压16 mmHg,左眼41 mmHg。B超示视网膜平伏。左眼视野检查示有明显缺损,MD-25.72 dB。12月16日至某院就诊时查见左眼瞳孔明显大,眼底视盘苍白,左眼视力0.1,诊断为左外伤性视神经萎缩,于当天介绍至张老师处。

左侧按基本方取穴,右侧仅取新明1、丝竹空,电针接双侧新明1、丝竹空。用连续波,频率2 Hz,通电30 min;甲钴胺注射液、复方樟柳碱和苏肽生交替注射至球后穴、太阳及新明2;耳穴用上方上法,加降压沟。皮肤针叩刺正光1和正光2,微出血。每星期治疗4次。经1星期治疗后,左眼视力提高至0.2。2个月后,左眼视力提高至0.4,左眼视野复查有明显改善(2010年2月22日),MD-9.24 dB。再经过1个月治疗左视野检查已基本恢复至正常,眼底视盘色较前好。2010年5月5日检查时左眼视力达到0.9。

2.2 合并其他眼神经损伤

患者,男,46岁,外来务工者。右眼视觉模糊、畏光、复视2月余。2009年10月遭车祸,急至某院就诊,查体见神志尚清,格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分。左侧有眼睑肿胀,左瞳孔2.5 mm,对光存在,右上睑不能抬起,眼球固定,右瞳孔5.5 mm,对光缺失。头颅及眼眶CT示右颞顶枕部幕上幕下硬膜外血肿,蛛网膜出血,颅内积气,左眼眶外壁,左侧上颌窦壁、鼻骨、蝶骨骨折;经治出院时一般情况尚可,右眼睑下垂,用力也不能睁开,瞳孔扩大等症状改善不明显,且时有头晕、头痛,眼部诊断为视神经钝挫伤,动眼神经和外展神经损伤。遂前来针灸治疗。检查见右上睑完全下垂,不能上抬;右眼球向内下斜视,不能外展及向上运动,右瞳孔6 mm,对光反射(－);左瞳2.5 mm,对光反应(＋),眼底(－),视力右0.4,左1.0。

右侧以基本方为主,加用攒竹、丝竹空、瞳子髎、风池和鱼尾。攒竹和鱼尾分别向鱼腰方向透刺;左侧仅取新明1、新明2;风池、丝竹空(或瞳子髎)为一对,鱼尾和攒竹为一对,分别接电针仪,选连续波,使上眼睑有跳动,频率1 Hz,强度以患者可以忍受为度,通电30 min。丹参注射液及维生素B12太阳穴、新明2和球后穴交替注射。耳穴用上方上法。皮肤针叩刺正光1和正光2,微出血。治疗2个月后,右上睑已抬起1/2。现右上睑已抬起3/4,右瞳孔略大于左侧;右眼球外展运动自如,向上运动稍受限,右眼视力达1.2。复视、头晕症状明显减轻。

2.3 合并明显瘀血

患者,男,48岁,出租车司机。左眼视物模糊异物感,左眼眶周酸胀感,睁眼困难半年。患者于2009年3月30日被人击伤左鼻眼及面部,疼痛剧烈,视物模糊异物感,急至医院就诊,查右眼视力0.8,左眼0.15;左颧及面部皮肤水肿,下睑皮肤水肿及色青,左眼结膜下片状出血,高充血,眼球各项运动可,角膜颞侧见片状上皮脱落,前房Tyn(＋＋＋),少量血细胞沉积在角膜下方内皮处,瞳孔4 mm,光反射迟钝,眼底视盘界清,后极部网膜色淡,眼底乳头界清,网膜平,黄斑色灰,下方网膜青灰。非接触式眼压计(NCT)示右16 mmHg,左29 mmHg。 CT示鼻骨骨折,左眼球及面部软组织挫伤,5月5日曾出现外伤性青光眼,左眼眼压高达44 mmHg,行左眼小梁切除术。患者一直感左侧鼻塞,并伴左侧鼻眼部胀痛不适,曾行鼻骨复位术,症状未见缓解,9月17日上海第一人民医院视诱发电位(F-VEP)示左眼VEP延迟。P-VEP示左眼P100波形潜伏期较右眼略微延迟(延迟幅度小于10%),左眼振幅较右眼下降约50%。至张老师处就诊时的主要症状为左眼视物模糊异物感,左鼻、眼眶周酸胀不适,睁眼困难,畏光,感左眼视力下降,已不能从事开出租车工作,病休在家。视力右1.0,左0.15。

左侧以上方为主,加攒竹。右侧取新明1、新明2。丹参注射液和甲钴胺注射液在太阳穴、新明2及球后穴交替注射。因其尤以左眼眉头部、鼻背部酸胀甚,且该局部皮肤色暗红,纹理增粗,加用梅花针局部叩刺,中等量刺激,血即涌出,顺面颊流下,但顿觉酸胀缓解。以后每次就诊都要求如此治疗。2个月治疗后,睁眼困难症状消失,左眼视物模糊、异物感及左眼眶周酸胀感均明显减轻,3个月后复查VEP基本正常,左眼视力0.8。后患者主要觉左眼内眦部异物感,眼眶下部稍感酸胀不适,加针下睛明及睛明穴,并叩刺四白穴处,中等量刺激。患者重返工作岗位,开上了世博会专用出租车。

2.4 合并骨折等

患者,男,66岁,外来务工者。右眼视力障碍27 d。2010年3月17日因车祸致头部外伤,右眼视力障碍,1 d后至上海某院神经外科就诊。入院时症见神清,GCS15,右侧熊猫眼征(＋),右眼睑裂伤,左侧瞳孔直径3 mm,直接光反(＋),间接光反(－)。右侧瞳孔散大4.5 cm,直接光反(－),间接光反(＋)。右眼VEP延迟15%,右眼ERG尚可。颅底CT提示右蝶骨翼骨折,右眶外侧壁骨折;右眼眶内侧壁骨折;右侧颧骨弓骨折;右侧上颌窦外侧壁骨折。予激素、营养神经及对症支持疗法住院治疗8 d后,一般情况尚可,右眼视力仍无改善。就诊时检查右眼视力仅存光感。

右眼基本方治疗,左侧只取新明1、新明2。维生素B12穴位注射球后穴,丹参注射液穴位注射太阳穴,交替进行。每星期治疗3次。耳穴用上方上法。皮肤针叩刺正光1和正光2,微出血。经10次治疗后,右眼视力指数/30 cm。目前仍在继续治疗中。

以上病例说明,对于视神经挫伤,只要针灸穴位、操作手法及治疗方法得当,能取得较好的效果。调查显示,在视神经挫伤的患者中,有50%可发生永久性视力丧失[2],张老师的“活血益气法”对提高视神经挫伤患者的视力和缩小瞳孔及改善视野均有效,此法对该病患者来说给他们开辟了一个新的、有效的治疗途径,大大提高了他们复明的几率。

3 体会

早期介入,长期坚持(一般3个月为1个疗程),要处理好速效与缓效的关系。从临床观察看来,病程越短,疗效越好。早期针灸干预,再加上患者的积极配合,多可在较短时间内视力迅速提高,眼部症状也明显改善。但经过一段时间治疗后,患者会有康复进程减慢甚至停止不前的感觉。张老师认为对于这种病的治疗要处理好速效与缓效的关系。短期可能会出现较明显的效果,随着治疗次数的增加,这种较好的效果会逐步消失,继续治疗又会出现同样的情况,长期治疗后效果又会变得明显。

张老师认为视神经挫伤属于目击外伤所致,多为血脉受损,气血运行受阻,气滞血瘀,神光不开,在取穴上多用确有效验的经外穴,在组方上以眼部穴位(近取)为主,颈项部取穴(中取)为辅,在于通经利气,活血化瘀,达到明目的目的。治法上,重视综合治疗,以毫针手法、脉冲电刺激、耳穴、梅花针加穴位注射相结合,充分运用现代医学的成果,中西医相结合,用综合之力,一举获效。同时,张老师也认为,针灸虽然是一种非药物的整体调节,针灸治疗中个体差异较之药物更为明显,但个体化只是一个现象,可以发现其内在规律,总结出规范化方案,个体化和规范化是标与本的关系。张老师在治疗此病的过程中,针对不同的兼症,从处方加减、手法的变化和针刺时间的长短进行微调,提高了疗效。此法在我们的临床运用上也得到不断的重复验证。

上方治疗对提高视力和缩小瞳孔及改善视野均有效,以视力恢复更为明显,但尚未发现完全恢复到完全与发病前相同者。这可能与病程和损伤程度有密切关系。所以张老师告诫:“医无止境”,还需进一步探索。

[1] 宰春和.神经眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1987:194-195.

[2] Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy[J]. Ophth- almol, 1994,38(6):487-518.

2010-12-30

上海市卫生局中医药科研基金(2010L008A)

徐红(1969 - ),女,副主任医师,博士

1005-0957(2011)06-0354-03

R249

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.06.354