闭孔疝：多层螺旋CT的应用价值

潘华山 匡楚龙 蔡云国 刘 明 杨 茹

1 四川省都江堰市人民医院，四川 都江堰 611830；2 川北医学院附属医院

闭孔疝：多层螺旋CT的应用价值

潘华山1匡楚龙1蔡云国1刘 明1杨 茹2

1 四川省都江堰市人民医院，四川 都江堰 611830；2 川北医学院附属医院

目的 探讨闭孔疝的多层螺旋CT（mul ti-sl ice CT, MSCT）表现，以提高对该疾病的诊断水平。方法 回顾性分析2007年9月～2011年5月收治的经手术证实的5例闭孔疝患者的MSCT和临床表现，重点观察闭孔疝发生的位置、密度、形态及继发征象。结果 5例闭孔疝均为老年消瘦的女性患者，疝囊位于耻骨上支闭孔沟内、闭孔外肌与耻骨肌之间或闭孔外肌上、中束之间的，疝内容物均为小肠，呈结节状软组织密度影和囊状低密度影；同时5例患者均有肠梗阻的表现。结论 MSCT是确诊闭孔疝的可靠方法，对消瘦的、原因不明的肠梗阻的老年女性患者，腹部、盆腔CT检查应作为一个常规检查。

闭孔疝；体层摄影；X线计算机

闭孔疝仅占所有疝的0.05%-0.14%，占所有机械性肠梗阻的0.2-1.6%，但临床症状和体征不典型，诊断极为困难[1、2]，发生绞窄和死亡的几率较高[3、4]。及时准确的诊断对挽救患者生命和提高预后有重要意义。本文回顾性分析、总结经手术证实的闭孔疝病例的临床和多排螺旋CT表现，旨在进一步提高对闭孔疝的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料 对2007年9月-2011年5月经手术证实的5例闭孔疝的病例进行回顾性分析。统计分析各例闭孔疝患者的年龄、性别、体重指数、临床表现与体征等，并观察各例患者的多层螺旋CT表现。

1.2 检查方法 使用美国GE Light speed 螺旋CT扫描机。扫描参数：140KV,380mA,层厚5mm，螺距1.75，图像重建间隔5mm。每次扫描屏气一次，扫描范围自膈顶至耻骨联合平面以下。将容积扫描的数据传至工作站，进行多平面重组。

图1-4 女性，89岁，图1-4显示小肠(短箭)逐渐变细，并疝入右侧闭孔沟，右侧闭孔沟扩大。图5-8 与图1-4为同一患者，图5-8显示疝囊呈软组织密度结节（短箭）经由闭孔内肌（长箭）外侧的闭孔沟逐渐疝入闭孔内肌与闭孔外肌（粗箭）之间。图9 -11 疝囊（细箭）呈含液的囊状影，位于闭孔外肌肌束之间（粗箭），部分突向耻骨肌内侧（燕尾箭）。 图12 MPR显示疝囊（短箭）呈“水滴状”（短箭）,经闭孔沟疝入闭孔外。

1.3 图像分析 所有CT图像均有2名有10年影像诊断工作经验的医师在不知道患者临床和实验检查资料的情况下阅片，意见不一致时通过协商达成一致。①观察疝的位置、形态、密度和内容物；②观察有无肠梗阻的表现，肠腔积气或积液并扩张，以小肠增粗≥3cm、结肠≥6cm为诊断标准；当出现以下征象时，提示为绞窄性肠梗阻：肠壁环形对称性、肠壁分层现象；系膜增厚、肠系膜密度增高、肠系膜血管增粗或腹水、腹腔积气或肠壁积气等。

2 结 果

表1 5例闭孔疝患者的临床资料

经手术证实的5例闭孔疝患者均为老年消瘦的女性患者，平均年龄74.8岁（62-89）；身高体重指数15.4-16.7。2例既往有阑尾炎手术史，1例既往有腹腔镜胆囊切除史。5例临床上均表现为腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气等肠梗阻表现，1例体格检查Howship-Romberg 征阳性。手术证实4例闭孔疝位于右侧，1例闭孔疝位于左侧；5例疝内容物为小肠，1例伴有右侧输卵管疝入；4例均行经腹切口、疝内容物回纳、闭孔修补，1例术中见小肠坏死，并行部分小肠切除，未做闭孔修补术(表1)。

5例闭孔疝术前MSCT全部准确诊断。MSCT表现①直接征象：闭孔沟增大，小肠逐渐变细向下疝入闭孔沟内（图1-4），疝囊位于闭孔内肌与闭孔外肌之间（图5-8）或闭孔外肌上、中束之间（图9-12）、呈结节状软组织密度影和囊状低密度影，1例囊状低密度影壁较厚，边缘模糊，周围脂肪间隙显示不清，提示闭孔疝发生绞窄、肠壁血运障碍可能，术中见部分小肠坏死，行部分小肠切除。②继发征象：所有病例均有不同程度肠梗阻表现，表现为小肠积气、积液、扩张；1例显示肠系膜水肿。

3 讨 论

腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者，称闭孔疝。闭孔管是一纤维骨性管道，长2-3cm，向前、内、下方斜行。管的上面是由耻骨上下面的闭孔沟所构成，下面由盆腔肌膜与覆于闭孔内肌上缘之闭孔膜二者连接所形成。闭孔膜是一纤维腱膜，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜，内口(盆腔口)有腹膜及腹膜外组织覆盖，外口开口于内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有闭孔神经及闭孔动静脉通过达大腿内侧，故有疝脱出时，常有闭孔神经受压症状。

在Gray等的论述中[5]，将闭孔疝的形成分为3个阶段：①闭孔处出现腹膜外脂肪。②出现浅的腹膜凹陷，并逐渐加深形成疝囊。③疝囊为内容物所充满。闭孔疝的疝内容物主要是小肠嵌入闭孔管内的可以是肠壁的一部分(r ichter氏疝)也可以是肠管全部，也可为膀胱、卵巢、输卵管、阑尾、结肠以及meckel憩室等。

闭孔疝在腹部疝中相当少见，随着人口老年化的加剧，本病发病率有增加的趋势。闭孔疝常发生于老年、消瘦的女性患者，本组资料中，5例闭孔疝患者平均年龄为74.8岁，身高体重指数均在18.5以下，且均为女性，与文献报道相似。究其原因，可能与女性闭膜管较男性宽大、平直有关，在体弱消瘦者、闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。而且，在老年患者，并发各种使腹内压增高的疾病如慢性阻塞性肺部疾病、长期咳嗽、便秘等疾病的概率较大，从而诱发闭孔疝的发生[6]。

闭孔为一狭小纤维性管道，周围组织硬韧而弹性差，闭孔疝的疝内容物绝大多数为小肠，且疝环小而无弹性，因此疝入的肠管易发生嵌顿，并在短期内发生血液循环障碍，出现肠绞窄、坏死。由于闭孔疝在临床表现上没有特异性，闭孔管位置深在，体格检查常常不易发现，往往延误诊断，因此，闭孔疝的死亡率较高[7、8]。Howship-Romberg征被认为是一个有价值的体征，但仅在15%-30%的闭孔疝病例中有阳性体征发现[9]。而且，骨关节炎在老年人中相当普遍，因此Howship-Romberg易被误判为骨关节炎体征而忽视。本组资料，5例闭孔疝均有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气等肠梗阻表现。1例CT显示疝囊边缘模糊、周围脂肪间隙显示不清，腹腔内肠系膜水肿、增厚，提示可能伴有闭孔疝绞窄，肠壁血运障碍，术中发现部分回肠坏死，行部分小肠切除。

平片在闭孔疝的诊断中价值有限。多数病例显示平片显示肠腔积气、积液并扩张等肠梗阻的x线表现，但不具有特异性，无法与其它原因所致肠梗阻鉴别。文献报道一些病例在闭孔区显示积气有助于提示闭孔疝的诊断[7]。CT对闭孔疝有确诊价值，准确性几乎达100%[10]。CT扫描范围应包括膈顶平面至耻骨联合平面以下，这对于显示肠道穿孔或其它肠梗阻的原因及鉴别诊断非常必要。MSCT具有的大范围容积扫描和多方位重建功能，可以行矢状面及冠状面重建，多方位显示疝的形态、大小、位置。MSCT薄层重建功能对显示小的闭孔疝及绞窄性闭孔疝很有帮助。阅片时，应注意双侧对比、仔细观察，不能把注意力仅关注于腹腔内肠道、器官的改变，而忽视盆壁和腹壁表现，以至于遗漏有价值的诊断信息。CT扫描时，在耻骨上支内侧可见逐渐变细的肠管，经由耻骨上支闭孔沟疝出，病变呈软组织密度结节，部分内部可见液性密度；疝完全疝出闭孔管外口时，在耻骨肌深面与长收肌间及闭孔外肌上、下束间可见疝囊，因疝内容不同，可呈含液的囊状影或结节状软组织密度影，本组5例疝内容物均为小肠，1例伴有输卵管。当继发肠梗阻时，可见肠腔积气、积液、扩张。当发现肠壁水肿、增厚以及肠系膜的水肿，腹腔积液时，应考虑肠壁血供障碍和绞窄性疝的可能，提示临床应立即手术，避免发生肠坏死等[11]。严重者可出现肠穿孔的表现，则在腹腔内、肝脏周围可见游离气体。由于本组资料所选病例均以肠梗阻、急腹症行CT检查，所以5例闭孔疝者仅行CT平扫。我们认为，对于闭孔疝患者，CT平扫可以满足诊断的需要。

总之，当一个老年消瘦的女性患者以肠梗阻的表现就诊时，临床和影像科医生应想到有闭孔疝的可能，早期诊断对挽救患者生命和提高预后至关重要，CT检查可作为一个可靠的检查手段。

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Obturator Hernia: Value of Multi-slice CT Applications

PAN Hua-shan, KUANG Chu-long, CAI Yun-guo, et al.The People’s Hospital of Dujiangyan City,Dujiangyan Sichuan 611830,China

ObjectiveTo explore the value of multi-slice computed tomography in the preoperative diagnosis of obturator hernia and to enhance the understanding of obturator hernia.MethodsFive cases with obdurate hernia confirmed by surgery were retrospective analyzed, All cases were undergone the MSCT examination and the multi-planar reconstructions(MPR).The focus of analysis was laid in the location,morphology, density and secondary signs of the obturator hernia.R e s u l t Each of five patients with obturator hernia was emaciated eldly patients.The hernia sac located in the sulcusobturatorius or located between the pectineus and obturator externus muscles in four patients, between the superior and medial fasciculi of the obturator externus muscle in one patient.All contents were small intestine, presented as a low-density mass in the location or appeared as low density core with equaldensity circle.All of the patients have intestinal obstruction performance.ConclusionMSCT examination is an effective modality for obturator hernia, especially for elder and emaciated patients with intestine obstruction due to unknown reason.MSCT examination is helpful for the diagnosis of obturator hernia.

obturator hernia; tomography; x-ray computered

R656.2；R814.42

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.006

潘华山，男，影像医学与核医学，主治医师，主要研究方向为体部影像。

潘华山

2011-08-27