不同剂量丹参注射液抗肝纤维化的疗效比较

王中甫 王静雅

舞阳县疾病预防控制中心,河南舞阳 462400

肝纤维化是肝细胞发生坏死及炎症刺激时,肝内纤维及结缔组织增生的病理过程,也是发展为肝硬化的过渡阶段,同时也是慢性肝病可逆转的重要病理阶段。丹参注射液已有抗肝纤维化的相关研究报道[1-2],但何种剂量丹参注射液抗肝纤维化效果最佳报道较少。本文对不同剂量丹参注射液抗肝纤维化的效果进行观察,目的在于进一步观察丹参注射液抗肝纤维化的效果以及明确何种剂量丹参注射液抗肝纤维化效果最佳。

1 资料与方法

1.1 一般资料

168例病毒性肝纤维化患者来自于2007年1月—2010年12月漯河市中医医院(134例)和舞阳县疾病预防控制中心(34例),所有患者采用随机数字表法分组,然后同质性合并,丹参注射液30 ml组、20 ml组、10m l组和对照组各42例。30m l组中男26例,女16例;年龄20～64岁,平均(41.32±9.41)岁;病程1.0～22.0年,平均(9.32±2.34)年;肝功能A级25例,B级17例。20m l组中男28例,女14例;年龄18～67岁,平均(39.95±10.17)岁;病程1.3～21.0年,平均(8.94±2.51)年;肝功能A级22例,B级20例。10 ml组中男24例,女18例;年龄21～64岁,平均(40.39±9.47)岁;病程1.5～19.0年,平均(8.97±2.05)年;肝功能A级27例,B级15例。对照组中男28例,女14例;年龄18.6～63.0岁,平均(40.68±10.15)岁;病程1.7～20.0年,平均(9.07±2.51)年;肝功能A级26例,B级16例。四组患者在性别、年龄、病程、肝功能分级等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

所有患者均符合2000年9月第10次中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》中肝炎肝纤维化诊断标准[3],采用Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估。中医辨证属瘀血阻络型,证见面色晦暗,右胁疼痛,固定不移;脉弦涩,舌质瘀斑、瘀点;或伴腹胀嗳气,食少纳差,乏力等。排除标准:有肝硬化门静脉高压上消化道出血史;大量腹腔积液;凝血功能异常;对丹参注射液过敏。

1.3 治疗方法

对照组行常规保肝、降酶、退黄治疗,如复合维生素B、维生素C、肌苷片等,疗程3个月。丹参治疗组在常规治疗基础上分别加用丹参注射液(正大青春宝制药公司,规格为10 ml/支,国药准字Z33020177)10 ml、20m l、30 ml,每日1次,静脉滴注,1个月为1个疗程,休息3 d,继续下一疗程,共3个疗程。

1.4 观察指标

①肝功能指标:常规检查血清ALT、AST、TB;②肝纤维化指标:放射免疫法检测血清HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C;③症状体征:胁痛、乏力、纳差、腹胀、胁下痞块、口干苦、舌质、脉象。参照文献[4]进行评分,根据症状体征的有无和轻重分为5个等级,分别为0、1、2、3和4分。无以上症状计为0分。偶而胁痛,0.5 h内缓解;易疲劳、可胜任工作;食量不减、但觉乏味;偶有腹胀、食后不足0.5 h;痞块质软;偶有口干苦、食后不足0.5 h内缓解;舌色稍暗;脉象平,为1分。胁痛每日0.5～2.0 h;四肢乏力、不耐持久工作;食量减少1/3以下、食后腹胀达0.5～1.0 h;痞块质硬如鼻,偶有口干苦,持续1～2 h;舌色暗红;脉微弦,为2分。胁痛每日2～4 h;身体疲倦、不耐重工作;食量减少1/3～1/2、食后腹胀达1～2 h;痞块质硬如额;每日晨起口干苦,持续1～2 h;舌色紫暗或有瘀点瘀斑;脉弦,为3分。胁痛难忍,每日超过4 h;精神不振,不胜任工作;食量减少1/2以上;整日脘腹胀满不适;痞块质坚硬,按之疼痛;整日觉口干苦;舌色青紫;脉弦涩,为4分;④治疗中的不良反应。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 治疗后各组肝功能指标变化

与治疗前比较,各组治疗3个月后ALT、AST、TB均显著降低(P＜0.05)。多元方差分析显示:治疗后不同组间肝功能指标差异有统计学意义(P＜0.05)。采用LSD法进一步分组比较显示:在ALT、AST改善上,30 ml组优于其他三组(P＜0.05);20 ml组优于10 ml组和对照组(P＜0.05);10 ml组与对照组比较,差异无统计学意义。在TB改善方面,30 ml组优于10 ml组与对照组(P＜0.05),20 ml组、10 ml组及对照组之间差异无统计学意义。见表1。

2.2 治疗后各组肝纤维化指标

治疗后四组HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C均较治疗前明显下降(P＜0.05)。多元方差分析显示:治疗后不同组间肝纤维化指标差异有统计学意义(P＜0.05)。采用LSD法分组比较显示:30m l组各项指标改善均优于其他三组(P＜0.05);20 ml组LN改善优于10 ml组及对照组,PCⅢ改善优于对照组(P＜0.05);10 ml组LN改善优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表1 各组肝功能指标变化比较(n=42,±s)

表1 各组肝功能指标变化比较(n=42,±s)

与治疗前比较*P＜0.05;与对照组比较△P＜0.05;与10m l组比较▲P＜0.05;与20m l组比较#P＜0.05

组别治疗前ALT(U/L)AST(U/L)TB(μmol/L)治疗后ALT(U/L) AST(U/L) TB(μmol/L)对照组165.95±63.24 160.34±58.47 54.85±17.34 96.54±50.17*96.54±47.28*31.43±12.84*10 ml组163.11±54.38 158.38±55.41 52.47±19.88 95.34±48.62*90.67±42.52*32.51±17.14*20 ml组172.38±60.99 164.27±62.41 50.64±20.14 74.39±43.71*△▲73.64±40.73*△▲26.41±13.85*30 ml组165.34±62.91 159.33±57.14 55.32±17.51 55.74±36.28*△▲#57.68±33.94*△▲#24.36±11.28*△▲

表2 各组肝纤维化指标比较(n=42,μg/L,±s)

表2 各组肝纤维化指标比较(n=42,μg/L,±s)

与治疗前比较*P＜0.05;与对照组比较△P＜0.05;与10m l组比较▲P＜0.05;与20m l组比较#P＜0.05

组别治疗前H A LN PCⅢⅣ-C治疗后HA LN PCⅢⅣ-C对照组283.54±115.14 246.25±89.14 211.84±56.75 198.24±72.46 240.45±101.53*225.47±91.42*190.34±55.41*171.65±65.25*10m l组275.31±106.95 251.54±95.21 204.533±66.43 196.23±69.25 233.52±98.33*189.56±74.45*△186.15±69.71*167.26±66.94*20m l组280.84±98.67 240.84±78.63 209.25±62.37 194.25±67.83 226.24±102.42*178.31±67.28*△▲162.67±58.82*△151.74±59.14*30m l组276.34±108.84 247.28±72.38 206.34±62.14 196.36±74.55 170.52±86.43*△▲#132.54±59.91*△▲#123.24±49.77*△▲#114.67±45.88*△▲#

2.3 治疗后症状疗效指标

症状疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。计算168例患者的症状疗效指数,在第25和第75百分位截取分为疗效差、中、优三个级别(见表3),分别赋值1、2和3。以分组因素为自变量,30m l组、20 ml组、10 ml组和对照组分别赋值1、2、3和4。有序Logistic回归分析显示:30m l组症状改善为优的可能性是对照组的4.246倍(e1.446≈4.246,P=0.001),是10 ml组的3.068倍(e1.121≈3.068,P=0.008),与20 ml组比较差异无统计学意义。20m l组偏向优的可能性是对照组的2.356倍(e0.857≈2.356,P=0.042),与10m l组比较差异无统计学意义。10 ml组与对照组比较差异无统计学意义。见表4。

表3 症状疗效指标频数分布(%)

表4 症状疗效指标有序Logistic回归结果

2.4 不良反应

各组治疗前后血常规、肾功能改变差异均无统计学意义。30 ml组中有1例用药20 d时出现皮肤瘙痒,20m l组中有1例用药5 d时轻微头晕,检测血压偏低,2例均停药5 d后继续治疗,未再出现不良反应。

3 讨论

肝纤维化是多种病因所致慢性肝炎的共同病理变化。正常情况下肝内胶原合成沉积与降解吸收处于动态平衡状态,而慢性肝炎时,长期而反复的炎症刺激会打破这种平衡,导致肝脏细胞外基质异常增生和过度沉积而纤维化[5]。肝纤维化属祖国医学“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等病范畴,多因感受湿热、久羁于肝、肝气郁结、瘀血凝滞而形成。在慢性肝纤维化形成过程中,肝血瘀阻与肝纤维化之间存在本质的联系。因此,治疗应以活血化瘀为主[6]。

中药丹参,味苦,微寒,归心、肝经,有活血调经、祛瘀止痛、消痈、清心除烦、养血安神之功。《本草便读》曰:“丹参,功同四物,能祛瘀以生新,……。丹参虽有参名,但补血之力不足,活血之力有余,为调理血分之首药。其所以疗风痹去结积者,亦血行风自灭,血行则积自行耳”。现代药理研究显示,丹参主要含有二萜醌类色素、丹参醇、丹参酮(tanshinone)Ⅰ、ⅡA、ⅡB、隐丹参酮(cryp totanshinone)、异丹参酮(isotanshinones)Ⅰ、Ⅱ等有效化学成分[7-8]。丹参经动物实验和临床观察均有明确的抗肝纤维化作用[9],其主要机制是:①抗自由基过氧化损伤。丹参明显降低血清丙二醛(MDA)、脂质过氧化物(LPO)及血清超氧化物歧化酶(SOD)含量,抑制肝细胞脂质过氧化反应,预防及治疗肝纤维化[10-11];②促进损伤肝细胞的修复。动物实验证实丹参有效成分丹参酮ⅡA具有抑制枯否细胞(kupffer cell,KC)释放过量的细胞因子,达到修复D-GlaN和LPS诱导损伤的肝细胞作用[12];③抑制细胞因子释放。肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、一氧化氮(NO)细胞因子参与了肝纤维化的发生和发展[13],丹参抗肝纤维化的作用可能与改善TNF-α、IL-10和NO有关[14];④抑制血浆转化生长因子β1(TGFβ1)。TGFβ1在肝纤维化发生发展过程中发挥着重要作用,抑制TGFβ1的早期激活,可能有助于增加肝细胞外基质降解,从而有助于延缓肝硬化的发生发展[15],丹参中有效成分丹参酮ⅡA通过阻止TGFβ1/Sm ad3信号通路,达到减少细胞外基质生成、保护肝细胞的作用[16];⑤抑制肝星状细胞活化。肝星状细胞的激活、增殖是肝纤维化发生的中心环节,丹参有效成分丹参酸乙在肝星状细胞活化的启动阶段可延缓其活化[17],丹参酮ⅡA对活化肝星状细胞增殖具有抑制作用[18];⑥改善肝脏微循环,减轻门静脉系统阻力,有效地降低门、脾静脉压力,改善内脏高动力循环状态[19];⑦调节肝内免疫功能。丹参可提高网状内皮系统的吞噬功能,防止肝脏的免疫损伤[20]。

丹参注射液用于抗肝纤维化治疗的用量、用法各家报道不同,少则2 ml肌肉注射,多则30 ml静脉滴注,差异甚大。佘世锋等[4]分别用丹参注射液8、16、24 ml三种剂量静脉滴注治疗肝纤维化,结果证明各种剂量丹参均能改善肝纤维化、肝功能和临床症状,其中以24 ml剂量的疗效最优。8和16 ml剂量之间差异无统计学意义。体外实验研究[21]也证明,丹参中有效成分丹参酮ⅡA的用量不同,对肝星状细胞的抑制作用也不同:1～2μg/ml丹参酮ⅡA能改善TNF-α和H2O2所致体外培养人肝细胞株的损伤,25～100 μg/ml丹参酮ⅡA可以有效抑制活化肝星状细胞的增殖。本研究分别采用30、20和10 ml三种剂量丹参注射液进行观察,从肝功能、肝纤维化指标和症状指标总体结果显示:丹参注射液30 ml用量治疗效果优于20 ml用量,但两种剂量均优于10m l用量和对照组;10 ml组仅LN改善优于对照组。本研究一方面提示,丹参注射液有明显的抗肝纤维化作用,另一方面也说明其抗肝纤维化效果与剂量呈明显相关性,用量越大,效果越好。但过大的剂量是否会引起严重的不良反应也是临床所关注的焦点。本研究未发现严重不良反应,均完成了全程观察。因此,临床实践中可应用较高剂量(30 ml/d)丹参注射液,以提高治疗效果。

本研究采用肝纤维化血清学四项指标、肝功能三项指标评价了丹参注射液干预肝纤维化的效果。在统计分析上,以往文献处理此类资料大多运用了多重单元分析,分别对肝功能或肝纤维化的每个指标进行检验。显然,单变量检验缺乏对肝功能和肝纤维化程度的总体评价,存在两个弊病:一是没有考虑指标间的相互作用(即各组间存在的不同也许不是任何单指标的特征,而是整个变量群引起)。二是检验会夸大α值,增加犯Ⅰ类错误的概率。本文采用了多元方差分析,克服了单变量检验的不足。在症状疗效比较上采用了定量分析的有序Logistic回归方法,克服了卡方检验或非参数检验只能说明是否差异,而不能说明差异的程度的不足。但本研究观察样本依然较少,干预时间相对较短。有关丹参注射液抗肝纤维化的效果及量效关系仍然需要进一步研究佐证。

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