1例复发缓解型多发性硬化MRI连贯分析

周福庆，龚洪翰

南昌大学第一附属医院影像科，南昌 330006

患者，男性，26岁，因头晕不适月余于2009年3月来我院就诊，查体、神经生理学检查未见明显阳性体征，EDSS评分为0。体温36.9℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压110/65 mmHg。实验室检查未见明显异常。MRI平扫脑内未见明显异常信号，仅见颈髓点状异常信号影，增强扫描未见明显异常强化。MRI拟诊：颅脑未见明显异常，随诊复查。

2010年1月患者出现症状加重并出现乏力、视物模糊、听力下降等症状再次来我院就诊，EDSS评分2.0分，脑脊液检测未见明显异常改变。门诊MRI平扫示左侧侧脑室旁白质区团片状稍长T1稍长T2信号影，增强扫描左侧脑室旁病灶呈环形强化(如图1)，脊髓未见明显病灶。MRI拟诊：颅内异常信号，考虑多发性硬化可能。经过治疗后35天患者症状稍有缓解，复查MRI病灶未见明显异常强化(如图2)。2010年10月患者再次出现症状加重并出现性格改变如抑郁表现，复查MRI发现左侧颞叶白质区等新增纺锤形病灶6个(如图3)。MRI诊断：多发性硬化，复发-缓解型，急性期。

图1 男性患者，27岁，第二次临床发作。MRI显示病灶位于左侧侧脑室旁，如1A (T2WI)、1B (T1WI)、1C (T2-FLAIR)和1D (T1-CE)。Fig 1 Male patient, 27 years old, the second attack. The lesion located besides the left lateral ventricle.

图2 男性患者，27岁，第二次临床发作后缓解期(T1-CE图)，病灶强化消失.Fig 2 Male patient, 27 years old, the second remitting. No enhance in the lesion located beside the left lateral ventricle.

讨论

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种相对常见的自身免疫性疾病，该病在欧美发病较多，青、中年多见，女性多于男性，是非外伤性致残的主要原因之一。在我国，MS发病率相对较低，但随影像诊断技术的改进及对该病认识的深入，其发病率有上升的趋势。

MS的临床发作神经系统症状通常持续大于24 h且通常较长，并不能由其他疾病解释、无体温升高或感染的症状两次独立的发作间隔时间必须大于30天。MS的临床症状主要受病灶所影响的神经组织而定，包括视力受损(视神经病变)、麻木、感觉异常、肢体无力、平衡失调、行动不便、口齿不清、晕眩、大小便机能失调等症状，这些症状缺乏特异性，故而初期不易被发现。本病过去被认为是白质变性性疾病[1]，多发性脱髓鞘斑块为其特征性病理改变，多发生于侧脑室周围、视神经、脊髓等区域白质，尤其多见于侧脑室体及前角部位，急性期病灶在3～4周内可出现环形或不均强化改变。近年病理及MRI均证实MS患者存在较为广泛的灰质病变[2,3]。现在认为，MS的三个主要的特征是病灶的时间和空间上的多发性，脑萎缩及认知功能异常。依据2005年McDonald修订标准[4]，MS的诊断主要依赖于影像学诊断，要求评估时间上和空间上的多发性，空间上的多发性包括下列中的任何三个：①≥1的脑/脊髓的Gd增强病灶或在脑/脊髓9个≥3 mm的T2高信号无增强病灶；②≥1幕下或脊髓病灶(≥3 mm)；③≥1近皮质病灶(≥3 mm)；④≥3室周病灶(≥3 mm)。时间上的多发性至少包含以下1项：①明确的第2次临床发作；②在初次发作后≥3个月检测到和初次发作不同位置的Gad增强病灶；③在首次临床发作基础扫描30天后检测到新的T2病灶。因此，诊断MS并非一定需要等待2次发作，一次典型发作加MRI的证据应该足够诊断MS[2]。

在2009年多发性硬化协会(Consortium of Multiple Sclerosis Centers)推荐的MRI方案中，首先需要获得包含对比剂增强的基线(baseline)脑MRI，假如存在脊髓病灶相关症状或者无疾病脑活动证据时需要获取脊髓MRI；假如出现以下情形：①突然的临床症状加重，②对诊断的重新评价，③开始或调整治疗时需要重复MRI扫描；临床症状不明显的活动患者，可考虑每1～2年使用MRI进行评估[5]。

在本例中，患者首次出现症状是不典型，且病灶单个、形态学不典型，回顾性分析认为诊断为临床孤立综合征(clinically isolated syndrome，CIS)或影像孤立综合征(radiology isolated syndrome，RIS)应该是较为合理的。CIS或RIS应该引起临床的重视，因为大约有30%～70%的CIS[6,7]或15%的RIS患者会发展或转化为MS[8,9]，如不及时治疗可能会错失延迟不可逆性残疾发作的重要机会窗口。本例中，患者第二次发作出现典型的“煎蛋征”及环形强化，而首次发作MRI未见颈髓点状信号，虽严格按照诊断标准不能完全满足诊断要求，但该患者病灶形态典型，且治疗1个月后强化消失，症状减轻，支持MS的诊断。第三次的发作，充分证实本病的诊断。本例患者并非特殊病例，从回顾分析角度考虑应该还是较为典型的MS改变，但在单次的诊断中，首次诊断时应该考虑到有MS的可能，再次发作时应该提示MS诊断，其诊断还需和一些相关疾病鉴别诊断。此外，高级磁共振功能成像技术如DWI、DTI、MRS、SWI有助于MS的诊断[10]。

[References]

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[2]Filippi M, Rocca MA. MR Imaging of Multiple Sclerosis.Radiology, 2011, 259(3): 659-681.

[3]Stadelmann C, Wegner C, Brück W. Inflammation,demyelination, and degeneration－recent insights from MS pathology. Biochim Biophys Acta, 2011, 1812(2): 275-282.

[4]Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol, 2005, 58(6): 840-846.

[5]Simon JH, Li D, Traboulsee A, et al. Standardized MR imaging protocol for multiple sclerosis: Consortium of MS Centers consensus guidelines. AJNR Am J Neuroradiol,2006, 27(2): 455-461.

[6]Pelidou SH, Giannopoulos S, Tzavidi S, et al. Multiple sclerosis presented as clinically isolated syndrome: the need for early diagnosis and treatment. Ther Clin Risk Manag,2008, 4(3): 627-630.

[7]Miller D, Barkhof F, Montalban X, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet Neurol, 2005, 4(5): 281-288.

[8]Sellner J, Schirmer L, Hemmer B, et al. Radiologically isolated syndrome: multiple sclerosis based solely on MRI fi ndings? Nervenarzt, 2010, 81(10): 1208-1217.

[9]De Stefano N, Stromillo ML, Rossi F, et al. Improving the characterization of radiologically isolated syndrome suggestive of multiple sclerosis. PLoS One, 2011, 6(4):e19452.

[10]Lövblad KO, Anzalone N, Dörf l er A, et al. MR imaging in multiple sclerosis: review and recommendations for current practice. AJNR Am J Neuroradiol, 2010, 31(6): 983-989.

南昌大学第一附属医院龚洪翰教授点评：

本例MRI特点：本例患者为青年男性，首发症状较轻且不典型。回顾性纵向分析，病例具有典型的时间上多发和空间上的多发特点。然而，从单次MRI扫描来看，并未发现明显的脑内病灶。再次发作是病灶仍为单个病灶，但其位于MS病灶较为常见部位—侧脑室旁白质区，且具有较为典型的MS病灶特点，并出现环形强化，治疗后后病灶强化消退。第三次发作后的MRI数据充分证实了MS的诊断。

鉴别诊断思路：对于早期诊断的MS患者，尤其应该注意与其他可能的疾病相鉴别，必要时应该进行充分的实验室及其他相关检查。临床及影像学表现为多发病灶及反复病程的常见疾病有以下几类：

1.结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病等。

2.感染性疾病，如Lyme病、梅毒等螺旋体感染、脑囊虫、进行性多灶性白质脑病等。

3.肉芽肿性疾病，如结节病、Wegener肉芽肿等。

4.遗传代谢性疾病，如肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)等。

5.其他脱髓鞘疾病，如视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、脱髓鞘假瘤等。

6.其他疾病，如中枢神经系统血管炎、淋巴瘤。

诊断启发：多发性硬化在临床常并非少见病例，典型MS诊断并不困难。一般认为，MS的三个主要的特征分别是病灶的时间上和空间上的多发性，脑萎缩及认知功能异常。MS患者的病灶具有自身形态学特点，病灶多分布于侧脑室周围，单发无强化的稍长T1稍长T2信号改变小病灶客观上不能达到MS的诊断标准、也易为临床工作者主观忽视。本例经验提示，青年人脑白质稍长T1稍长T2信号改变，诊断与鉴别诊断时应该考虑到多发性硬化或临床孤立综合症(CIS)的可能性，需引起临床重视，注意随访至证实或排除多发性硬化为止。此外，早期合理的治疗能加快患者临床功能恢复，减缓脑萎缩进程，减少神经功能障碍。