老年心力衰竭合并肺部感染患者抗感染药物应用分析

李乐燕，王东晓，马锦玲

(中国人民解放军总医院，北京 100853)

老年心脏病患者的心力衰竭多因肺部感染而诱发，同时后者又是心力衰竭加重甚至死亡的常见并发症和主要原因之一。老年心力衰竭合并肺部感染的主要致病菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌等，如果抗感染药物使用不合理，将导致耐药菌株产生并对疾病治疗不利。积极控制感染，是心力衰竭合并肺部感染的治疗关键。笔者对我院老年心力衰竭合并肺部感染患者的抗感染药物应用情况进行统计，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

选取我院2007年7月至2009年11月间心力衰竭合并肺部感染患者 69例，其中男66例，女 3例;年龄 75～102岁，平均(86.23±7.1)岁;现存活60例，死亡9例，存活率86.48%。对患者住院期间痰培养结果及所使用抗感染药物进行统计分析。

2 结果

统计结果显示，抗感染药物连续应用时间为7～35 d，平均(12.9±5.4)d。60例存活患者中有15例合并多脏器功能不全，9例死亡患者均合并多脏器功能不全。抗感染药物选用情况见表1。有62例患者联合用药，联合用药情况见表2。联合用药持续时间最长18 d，最短2 d，平均7.2 d。疾病病程中的痰培养，共分离致病菌265株。其中革兰阳性菌67株(25.28%)，包括金黄色葡萄球菌19株(7.17%)，表皮葡萄球菌17株(6.42%)，肠球菌14株(5.28%)，凝固酶阴性葡萄球菌13株(4.91%)，草绿色链球菌4株(1.51%);革兰阴性菌198株(74.72%)，包括铜绿假单胞菌43株(16.23%)，鲍曼不动杆菌38株(14.34%)，嗜麦芽窄食单胞菌32株(12.08%)，肺炎克雷伯菌29株(10.94%)，大肠埃希菌21株(7.92%)，阴沟肠杆菌19株(7.17%)，洋葱伯克霍尔德菌16株(6.04%)。

表1 抗感染药物选用情况

表2 我院老年心力衰竭合并肺部感染患者联合用药情况

3 讨论

老年人肺部感染的临床特点是合并多种慢性疾病，病情复杂多变;机体反应能力差，临床表现常不典型;易引起其他重要器官功能受损，诱发多器官功能衰竭;对抗生素治疗不敏感;易出现耐药病菌和多重感染[1]。肺部感染会加重心脏的负担，增加心肌耗氧量，是导致多脏器衰竭的启动因素。因此积极控制感染是心力衰竭合并肺部感染的治疗关键。另外，有时从临床和胸部X线摄片上很难区别是单纯肺部感染抑或合并有轻度心功能不全，两者兼顾治疗往往是临床转机的重要一环，待发展到急性左心心力衰竭，预后凶险[2]。本调查中，死亡的9例患者均合并多脏器功能不全。

本调查中，痰培养病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌所占比例最高。呼吸道感染是该菌最常见的感染部位，与老年患者各种组织器官发生退行性变、功能老化、肺泡弹性减弱，支气管纤毛运动降低、机体防御机能明显下降等因素有关[3]。不动杆菌属排第2位。鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境中，特别是ICU环境、各种诊疗用品和医务人员的手，可引起如呼吸机相关性肺炎等多种严重感染[4]，且呈现多重耐药现象，其耐药机制复杂[5]。另外，嗜麦芽窄食单胞菌的发生率也较高，长期使用抗菌药物、侵入性操作、应用免疫抑制剂或糖皮质激素、存在基础疾病及长期住院者，是该菌的主要易感因素，并可能在机体抵抗力降低时发展为暴发流行。

本组病例大多根据药物敏感性试验结果调整抗感染药物，但也有部分未依据药物敏感性试验结果选药的患者根据痰培养结果用药效果差，反而在根据临床经验更换药物治疗后好转。分析原因可能有:送检痰标本的采集和运送未能严格遵从操作规程;受检验人员水平、方法和操作的科学性等多种因素的制约，分离菌的准确性欠佳;老年人病情复杂、感染病原菌多，有漏检病原菌的现象，另外，能够培养出的细菌可能是定植菌，但未必是致病菌。因此，既要认识细菌培养和药物敏感性试验在临床抗菌药物合理应用中的重要作用，还应根据对病情的分析有取舍地应用抗感染药物，不能简单地只从药物敏感性试验结果中获取信息。

本次调查显示，联合用药非常普遍。对于有严重基础病、长期卧床的患者，因多次使用抗生素而大多耐药，若仍按逐级递增方式选用抗生素，会使感染得不到良好控制，应考虑耐药菌的可能，首先选用广谱高效抗生素如碳青霉烯类药物或联合用药，在治疗效果不佳时可使用对支原体、军团菌等细胞内病原体有效的药物，如阿奇霉素等。铜绿假单胞菌对单药治疗易产生耐药性，故主张联合用药[6]，但对于基础病较少的老年患者，不必从开始就联用。应注意的是，老年人慢性病多，应用药的品种多，容易出现药物的不良反应和相互作用。如老年人在应用喹诺酮类药物时要注意观察神经系统症状，因为有可能出现幻视、焦虑、烦躁等。在联合用药时，应考虑老年人身体情况，合理、安全、有效地用药。

碳青霉烯类抗生素在老年心力衰竭合并肺部感染中应用广泛，提示随着对广谱β-内酰胺类和喹诺酮类抗菌药物耐药的细菌增多，早期、广泛地应用碳青霉烯类抗生素，对多种细菌包括多重耐药的肠杆菌属感染有较好的疗效。美罗培南对肺部感染的临床有效率为87.1%，细菌清除率为66.2%[7]。但有些老年患者应用该药后会出现神经兴奋性增高的现象，甚至有的出现癫痫发作，故在应用时需注意观察。

[1]卢才义，王士雯，赵玉生.肺部感染与老年多器官功能衰竭的研究[J].中国实用内科杂志.2006，26(4):259-261.

[2]郑秋甫，段留法，张丽萍.高龄老年重症急性心力衰竭的救治[J].中华保健医学杂志，2008，10(2):87-89.

[3]苏国新，王建军，李永谦.铜绿假单胞菌感染135例临床分析[J].中国药物与临床，2009，9(9):883-885.

[4]覃金爱，郭世辉，朱莲娜，等.682株鲍曼不动杆菌分布及耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2009，8(5):356-357.

[5]鲁 刚，高 辉，柴 栋.重症监护病房院内感染致病菌及其耐药性研究[J].中国药物应用与监测，2008，5(3):14-16.

[6]俞森洋.抗菌药物的合理应用[J].解放军保健医学杂志，2006，8(2):72-74.

[7]刘长庭，王增武.美罗培南临床应用2 732例的疗效评价[J].中华医院感染学杂志，2008，18(2):249-250.