我院围手术期抗菌药物应用情况调查分析

殷 勤

(皖南医学院第二附属医院药剂科，安徽 芜湖 241000)

围手术期使用抗菌药物对预防感染性疾病、增加手术安全性、提高治愈率有积极作用，但抗菌药物的广泛应用和不合理使用，可导致耐药菌的不断增加和药物不良反应甚至是药源性疾病的发生。为促进医院抗菌药物的规范使用，笔者对本院2010年3月至6月145例围手术期患者抗菌药物的应用情况进行了调查分析，报道如下。

1 资料与方法

选取我院2010年3月至6月外科手术患者出院病历145份，逐一记录手术名称、时间，患者围手术期(术前、术中、术后)使用抗

菌药物的时间、品种，将全部数据输入计算机进行相关统计分析。抗菌药物使用合理性评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则》[1]。

2 结果

2.1 患者基本情况

145例患者中，男62例，女83例;年龄8～81岁，平均53岁;Ⅰ类切口91例，Ⅱ类切口51例，Ⅲ类切口3例;患者分布于普外科84例，胸外科33例，骨科22例，泌尿科2例，妇产科4例;平均住院时间10.7 d;抗菌药物人均使用时间6.5 d。

2.2 抗菌药物应用率与应用方式

145例患者中，围手术期应用抗菌药物进行预防或治疗135例，应用率达93.10%。普外科应用率为88.10%，其他4个科室均为100%;抗菌药物单用30例，二联用药60例，三联及三联以上用药45例。详见表1。

2.3 抗菌药物使用种类

我院手术患者围手术期应用的抗菌药物主要有6类，其中头孢菌素类使用频率最高，为606例次(27.93%)，其后依次为青霉素类566例次(26.08%)、氨基苷类414例次(19.08%)、喹诺酮类256例次(11.80%)、硝咪唑类214例次(9.86%)等;应用品种达23种，按使用频率排前5位的是头孢拉定、甲硝唑、左氧氟沙星、奈替米星、头孢曲松。普外科以头孢菌素类和硝咪唑类为主，胸外科以青霉素类和头孢菌素类为主，骨科以氨基苷类和青霉素类为主，而泌尿外科和妇产科则以头孢菌素类和喹诺酮类为主。各科室抗菌药物使用种类及其构成比见表2。

表1 各科室抗菌药物应用率及其应用方式(例)

表2 各科室抗菌药物使用种类及其构成比[例次(%)]

2.4 不同切口类型使用抗菌药物情况

在91例Ⅰ类切口患者中，有8例术前、术后均没有使用抗菌药物;有40例预防性使用了抗菌药物，其中18例于术前大于2 h给药;有14例手术后24 h内停药，6例手术后48 h内停药，41例用药时间为3～7 d，22例用药时间大于7 d。在51例Ⅱ类切口患者中，25例预防性使用了抗菌药物;3例Ⅲ类切口患者均预防性使用了抗菌药物。不同手术切口类型患者应用抗菌药物的情况见表3。

2.5 抗菌药物使用不合理情况

135例应用了抗菌药物的患者中，用药不合理的有61例，以不合理联用发生率最高，有26例(42.62%)，其次为用法用量不合理24例(39.34%)、药物选择与适应证不合理24例(39.34%)、预防用药不合理20例(32.79%)、频繁换药8例(13.11%)、疗程不合理5例(8.20%)。部分患者出现多种不合理用药现象。

表3 不同手术切口类型患者应用抗菌药物的情况(例)

2.6 抗菌药物使用合理性与切口愈合

145例患者的手术切口，甲级愈合133例，乙级愈合12例。使用抗菌药物不合理的61例患者中，甲级愈合53例(86.89%)，乙级愈合8例(13.11%);其余84例患者甲级愈合80例(95.24%)，乙级愈合4例(4.76%)。经检验，是否合理使用抗菌药物的病例中，切口的甲级愈合率差别无显著性意义(χ2=1.44，P＞0.05)。

3 讨论

3.1 抗菌药物应用疗程

围手术期抗菌药物使用的目的主要是为了预防和控制感染，前者是预防发生术后感染，后者是协调手术治疗感染或控制术后已发生的感染，两者的目的不同，抗菌药物的用法也不同。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，预防性用药在术前0.5～1 h使用，术后72 h均应停药;治疗性用药时间相对延长，但多数疗程在7 d内(一般术前术后兼用)。本次调查中，预防性用药和治疗性用药都有疗程不合理情况，用药时间大于7 d的有42例，有3例疗程达25 d，更有1例达40 d之久。

3.2 围手术期预防性给药指征和时机

围手术期的预防性用药有严格指征。一般来说，Ⅰ类切口不主张使用抗菌药物，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重者可考虑使用;Ⅱ类切口均可考虑使用;Ⅲ类切口必须使用[2]。在本次调查中，预防性使用抗菌药物的比例为46.90%，预防性用药范围过大;除了普外科有8例Ⅰ类切口没使用抗菌药物外，其余的83例Ⅰ类切口均常规使用了抗菌药物，使用率较高。清洁手术应在术前0.5～2.0 h或麻醉开始时给予抗菌药物，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h。药物动力学研究表明，术前1 h用药1次(如手术时间超过3 h，可追加1次)，术中血药浓度较高，组织和渗液中也有足够浓度的抗菌药物，可达到预防切口感染的目的。清洁手术预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h;清洁-污染手术必要时延至72 h[3]，术前过早或术后长时间使用并无益处。本次调查中，术前大于2 h给药的20例，超过了最佳预防使用时间;术中追加的9例，其中手术大于4 h未追加的3例应该追加用药。可见，抗菌药物应用指征和时机上存在不合理，术前过早用药和术后长时间用药与围手术期用药目的相违背。

3.3 抗菌药物联合应用

在本次调查中，抗菌药物联用率为77.78%，存在以下问题:同一类抗菌药物联用，如第1代与第2代头孢联用(头孢拉定+头孢呋辛)、第1代与第3代头孢联用(头孢拉定+头孢曲松)，实无必要;不同类抗菌药物联用问题，如头孢拉定+环丙沙星，均属广谱抗菌药物，长时间联用会导致耐药菌株的产生，严重时会发生二重感染;联用品种过多以及应用面过广，三联及三联以上有45例(33.33%)，甚至有5药联用，而很多病例并无联用指征，如Ⅰ类切口(甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等)属清洁切口，原则上不需使用抗菌药物，但本次调查的91例Ⅰ类切口中，二联用药有24例，三联及三联以上就有32例。这不仅造成卫生资源的浪费，加重了患者的经济负担，还会导致新的耐药菌产生。

3.4 抗菌药物更换及给药时间间隔

抗生素的更换使用要有依据。本次调查中，有1例患者头孢拉定使用1 d即换为头孢哌酮。个别患者抗菌药物使用种类更换频繁，病程中无具体分析和记录，可见个别医生用药比较盲目、随意。对于预防性用药，不存在通过更换抗菌药物来防止致病菌耐药的问题，相反，频繁换药会增加医疗及护理成本[4]。在调查中发现，经常将青霉素400万U或克林霉素0.6 g每日1次使用。β-内酰胺类抗菌药物和克林霉素均属时间依赖性抗菌药物，抗菌效力主要与半衰期和最低抑菌浓度有关，应采取1日多次的给药方法[5]。采用1日1次的给药方法，不仅达不到体内长时间维持有效血药浓度的目的，反而会增加细菌耐药性产生的可能性。

3.5 药物选择与适应证

理想的围手术期抗菌药物应具有杀菌能力强、抗菌谱广、组织渗透力强、有效浓度时间长、不良反应少和价格适中等特点。广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引起二重感染。目前，引起Ⅰ类切口手术感染的细菌以革兰阳性球菌为主，引起Ⅱ类切口手术感染以革兰阴性肠杆菌为主，兼以革兰阳性球菌[6]。本次调查中，仅有5例患者做了病原学检测和药物敏感性试验，很多医生都凭经验选药，这就导致抗菌药物应用起点高的现象，如头孢菌素一般都从第3代开始选用，喹诺酮类选用的几乎都是左氧氟沙星。今后应加强监管，根据适应证和药物敏感性试验结果合理选药。

3.6 抗菌药物使用与切口愈合的关系

使用抗菌药物合理与否与伤口愈合并无太大关系。不合理用药可能并不影响愈合率，但不仅增加了药品不良反应和药害事件的发生，造成过敏及肝脏、肾脏、血液系统、神经系统的损害;还会使细菌对抗菌药物产生耐药性。大量耐药菌的产生，使一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效，造成感染性疾病治疗困难、治疗费用高，而新型抗菌药物的研发远不及细菌耐药性产生的速度快[7]。

3.7 强化合理用药的措施

通过本次调查，发现我院围手术期抗菌药物的使用存在不少问题。在以后的工作中，应加强医护人员知识更新，使其严格掌握适应证，开展细菌培养及药物敏感性试验，解决临床医师过分依赖抗菌药物预防感染的问题。另外，应进行抗菌药物的循证医学研究，切实加强抗菌药物管理，规范围手术期抗菌药物预防用药的指征和方案，推动抗菌药物的合理使用，以真正发挥药物最大疗效、减少不良反应、减轻患者经济负担、降低细菌耐药率。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[J].药物不良反应杂志，2005，7(1):41-47.

[2]陈树明，林 颍，李 军，等.Ⅰ类、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16(1):49-50.

[3]冯文媛，冯 兵.我院围手术期预防性使用抗菌药物的调查分析[J].中国药业，2010，19(9):52-53.

[4]马 烈.某院围手术期抗菌药物使用情况调查分析[J].中国药业，2009，18(7):38-39.

[5]韩莹旻，何 晶.我院3种清洁手术围手术期抗菌药物应用分析[J].中国医院医药评价与分析，2009，9(11):817-818.

[6]成云兰，陈 荣.300例外科围手术期患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19(5):331.

[7]史美娟，赵 换.我院围手术期抗菌药物应用情况分析[J].山西医药杂志，2010，39(4):312-313.