抗生素应用管理定性研究

刘更新，曹素芬 ，柴润国 ，张艳霞 ，曾 光

1.廊坊市卫生学校，河北廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民医院，河北廊坊 065000；3.中国疾病预防控制中心，北京 100050

抗生素开创了抗菌治疗的新时代，它使感染性疾病死亡率大大降低，但随之而来的结果是抗生素的不合理应用，造成大量耐药菌的出现，给医院感染控制带来了更大的困难。由于广谱抗生素的大量使用，难治性感染越来越多，真菌感染发病率也明显增加。我国抗生素滥用情况尤为严重，世界卫生组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中，使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%的国际水平[1]。抗生素使用不当是造成医院感染和耐药菌增多及蔓延的重要原因，因此加强抗生素合理应用势在必行。

大多数对医院感染及相关问题的研究采用定量方法进行，这类研究能够发现医院感染的原因及危险因素，也可提出一些针对性预防措施，然而，这些措施一般针对医院感染预防与控制的客观方面。如果感染预防措施不能被执行者接受并认真落实，也是徒劳无功的，因此干预对象能否接受并认真执行诸如抗生素应用等规定措施，是开展好医院感染预防与控制的关键。在抗生素管理研究中，常常涉及到一些敏感问题。对于敏感问题的测量，尽管有些学者使用了一些定量的测量技术，但是总有不足之处。而定性研究在探讨人类的敏感问题方面有其独到之处。例如在抗生素应用行为研究中，对医生及患者行为的研究是极其敏感和困难的，这就给抗生素应用的行为干预带来了困难。因此需要用新的研究方法进行测量。定性研究在社会学和人类学研究中应用较普遍，能够获得人们想法、感受等方面较深层反应的信息[2]，可以作为定量研究的补充研究方法，在医院感染预防与控制领域得到应用。

1 对象与方法

1.1 对象

河北省廊坊市14所市级及县级医院的领导、临床科主任、护士长、医生、护士、感染科、医务科、护理部、检验科、手术室、药房等专业人员，其他人员如管理人员、患者、药品推销商等。

1.2 研究方法

1.2.1 背景资料 应用横断面调查收集抗生素应用现状资料。

1.2.2 现场观察[3-4]①使用机构观察提纲，进行重点科室、部位、环节的观察，观察内容包括环境、制度及执行等情况；②人物观察：每科2人，观察医生、护士行为，检验科人员操作、标本采集情况。

1.2.3 个人深入访谈[4]访谈员2人一组，1人为访谈员，1人为记录员，按照访谈框架，在征得访谈对象同意后，对访谈对象进行面对面访谈。此次现场共访谈对象400人，每次访谈持续时间在20～30 min。

1.2.4 专题小组讨论[4-5]访谈员3人一组，1人为访谈员，1人为记录员，另1人为观察员，按照访谈框架内容，对访谈对象进行讨论，并做现场笔记；讨论结束后小组成员一起对访谈记录进行整理、归纳。参加讨论的包括医院领导、临床科主任、护士长、感染科、医务科、护理部、检验科、手术室、药剂科等人员。

2 结果

不同科室抗菌药物使用情况见表1。1 911例患者中使用抗生素的为1 436例，占住院病例的75.1%；做细菌培养的有238例，占12.6%，细菌培养阳性者52例，占2.7%，距卫生部医院感染规范要求细菌培养率为50%以上相差甚远。

3 讨论

3.1 抗生素不合理应用的原因

3.1.1 药品流通体制 在市场体制的条件下，医院、医生及社会在各种经济和利益机制的支配下，都对抗生素的应用与滥用产生了深刻的影响，而药品经销环节过多、过杂、药品价格居高不下是抗生素滥用的温床。截止目前，我国虽先后多次降低了部分药品价格，但没有从根本上动摇药品的总体价格。在药品高价格的背后就是各个利益主体：药品生产商、药品经销商、医院、药房、医生。事实上，从药品生产到流通领域，要经过总经销、省地市药品代理商、医院、药剂科、医生等环节，药品最终到达消费者手中，价格已翻倍。专家推荐抗生素应用简单原则是：能用窄谱，不用广谱；能用低级，不用高级；能用一种药，不联合用药。但在强大利益面前，这种原则往往会被打破，药品级别越高，价格越贵，受利益驱动，这种药越容易上处方。

表1 不同科室抗菌药物使用情况统计

3.1.2 体制因素 财政投入不足，医院为了生存与发展，不得不想尽办法创收节支，药品收入是医院收入的一个重要渠道，尽管卫生行政部门规定药品收入不得超过医院收入的45%，但实际上达到此规定的医疗机构相当少，本研究14所医院药品收入均占医院收入的50%以上，越是基层医院比例越高。

3.1.3 医生因素 医生的处方行为是抗生素应用的直接体现，医生处方行为受知识、技术、态度及医德等方面的因素影响，从客观上讲医生的处方行为受本人的诊断水平、用药知识的影响，这与医生接受的医学教育、实践经验及医疗环境如诊断条件、有关信息来源以及进行交流及继续医学教育的机会相关，许多医生用药没有对药品毒副作用、抗生素耐药而引起医院感染所造成的危害程度有足够的认识，甚至在强大的经济利益驱动下出现医德扭曲，而不顾患者利益。现场观察发现大量抗生素与抗病毒药同时开的处方，说明相当部分医生抗生素知识缺乏又不重视病源学检查，全凭经验用药，造成抗生素盲目使用[6]；有相当一部分医生对抗生素滥用或不适宜应用的危害性认识不足，先试用，无效再换药的现象在医生中普遍存在，没有进行病原学检验的习惯。造成医生这种态度的原因很复杂：一是抗生素滥用的危害性在宣传上不到位，二是抗生素所引起的不良反应与危害不是立竿见影的，使医生与患者很难把服用抗生素与医院感染两者从因果关系的角度联系在一起；三是医生明知故犯，医生懂得抗生素的知识，也知道患者更应采取哪类抗生素治疗，处方行为往往受经济利益驱动[7]。

3.1.4 患者因素 如果医生对抗生素滥用危害性认识不足，患者对抗生素的认识更是片面，患者及家属对抗生素的抗菌作用了解更多，对抗生素的作用原理、适应证、毒副作用了解甚少。患者对抗生素的认识受信息来源的影响，而形成这种片面认识表现出对抗生素应用的错位与越位，抗生素应用错位指患者作为抗生素产品消费主体，但抗生素应用决定权在医生，患者信息来源主要是医生，认为医生的决定是正确的；抗生素应用的越位，是患者对抗生素的认识左右医生用药即点药及自我用药。

3.1.5 管理因素 首先是抗生素管理奖惩制度执行不严。医院一般都有关于药品应用管理制度，但制度在执行起来并不容易，制度执行不能经常化，时紧时松；其次抗生素的可及性是抗生素滥用的重要原因，2004年7月1日前我国居民购买抗生素不需要处方，患者患病后可直接到药店购买抗生素，许多患者得病后自己在药店买药服用；另外医院检验条件低下是抗生素滥用的直接原因。保证抗生素不被滥用，医生的角色非常关键，但正常的细菌培养、药敏实验设备是必不可少的，如果医院缺少这样的设备、人才，抗生素使用仅凭临床经验，滥用的状况是不会有改观的。现场调查发现有时并非临床医生不愿进行细菌培养、药敏实验，而是化验时间太长，患者病情复杂，需及时用药。细菌培养、药敏实验另一个缺陷是精确性问题，病源学检验要求从样本采样、运输、储存、试剂严格按规范操作，任何一个环节出现问题，都会导致错误的结论。

3.2 合理应用抗生素的对策

3.2.1 针对抗生素应用制定可行的国家政策体系 有效控制抗生素不合理应用已引起政府、医学界的重视，我国政府在控制不合理应用抗生素方面正在采取积极措施。一是抗生素的限用，我国从2005年7月1日起规定抗生素类药物没有处方不能在药店出售，未列入非处方药品目录的抗生素在零售店必须凭执业医师处方进行销售，但估计，抗生素限售执行难，很大阻力来自公众的传统用药习惯。二是制订抗生素应用规范。针对抗生素不合理使用的现状，各国采取了许多对策，在美国有关抗生素合理使用的指南达1 800个以上[8]，我国卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部于2004年10月9日联合发布了《抗菌药物临床指导原则》，对抗菌药物的不合理应用现象起到了一定的遏制作用。医院应当在这些指导性规范的基础上结合本单位的具体情况，做相应修改后，推荐给临床医疗人员，以做为选择药物治疗方法的依据。

3.2.2 对抗生素应用进行必要的行政干预 尽管对抗生素合理应用进行干预是必要和可行的，但在实际工作中还是会遇到许多困难和阻力，首先由于不同医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍的素质参差不齐，疾病状况极为复杂，抗生素应用指导原则及行政干预都不应有明显的强制性，这从客观上影响了《指导原则》的推行力度；其次临床药师制度不健全及临床药师队伍的人员缺乏，将成为制约《指导原则》有效推行的重要原因。因此，加快临床药师培训，建立一支称职的临床药师队伍，以推动《指导原则》的顺利实施势在必行。医院干预可采取事后评价审核与及时反馈，在审核和反馈的基础上采取对临床科室抗生素应用的限制统管，科室根据《指导原则》与医院实施方法，根据本科室患者临床特点制定临床用药具体办法，一般用药由临床医生直接开处方，特殊用药需要上级医师或科主任签字方可开出，限制用药目录一是要进行科学论证，二是要避免药商对临床用药的干预。

3.2.3 加强抗生素合理应用知识与重要性的教育与培训 许多研究表明，被动的信息传播，如邮寄资料、发放宣传手册等，在改变临床医生的处方行为方面基本上是无效的，而向特定医务人员宣传、教学与培训往往是有效的[9-10]，如专题讲座、学术讨论会、教学性参观等。而恰恰前者是当前医生获取抗生素相关知识的主要方式。对医务人员的教育和培训，不仅能提高其专业知识，更重要的是提高医务人员执行“抗生素应用指南”等规范的依从性，医院要建立宣传教育制度，宣传抗生素合理使用知识，增强医生合理使用抗生素的意识，增强患者配合医生治疗的主动性[11]，另外临床药师应深入临床，参与查房、会诊，与医师制订个体化给药方案，指导合理用药。

3.2.4 推进合理用药计算机管理 计算机辅助管理程序在促进抗生素合理使用中发挥着重要作用。医院管理者及临床科主任可通过医院信息管理系统（HIS），对临床医生用药进行跟踪，统计分析，及时发现临床医生的用药倾向，重点审核，及时纠正不良用药行为与倾向。

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