SPECT/CT在阴茎阴囊肿瘤淋巴显影中的初步临床应用

王进有 朱耀 姚旭东 张世林 戴波 杨忠毅 程竞仪 胡四龙 叶定伟

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，*核医学科，

复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

阴茎阴囊癌发病率较低，一般以淋巴转移为主，血行转移一般发生于晚期肿瘤患者［1］。有研究发现区域淋巴结转移情况相比于肿瘤本身的恶性程度对预后的影响更加明显［2-5］。SPECT/CT图像融合技术将核素示踪图像与CT扫描获得的图像融合在一起，利用各自的优点，得到更丰富的信息从而做出准确的诊断和精确的定位。这一技术在肿瘤辅助诊断、定位方面已有较多的应用［6-7］。我们已经在阴茎阴囊癌患者中逐步开展SPECT/CT淋巴显影和前哨淋巴结活检术，现对前7例行SPECT/CT淋巴显影的患者资料进行分析，并初步评价SPECT/CT对阴茎阴囊癌淋巴显影的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组包括阴茎阴囊癌患者共7例，其中阴茎癌5例，年龄42～56岁，平均49.2岁；阴囊Paget’s病2例年龄分别为52岁和83岁。7例患者的具体临床资料见表1。

1.2 显影剂及仪器

放射性示踪剂为99mTc标记的硫胶体(99m-Tc-Sulphur colloid,99mTc-SC)。仪器为美国GE公司的Millennium VG with Hawkeye。

1.3 淋巴显影方法

首先采用盐酸丁卡因胶浆进行局部表面麻醉，随后将放射剂量为60～80 MBq，稀释容积为0.3 mL的99mTc-SC平均注射在肿瘤周围3、9、12点钟方向的皮内组织中，注射时确保显影剂不外漏，显影剂尽量注射在距离肿瘤1 cm以内的龟头皮内组织中，对于较大的非局限于龟头的肿瘤，可将示踪剂注射在肿瘤周围的包皮组织，若患者已行一期原发灶切除，可将显影剂注射于原发灶切缘的疤痕组织(图1)。在注射核素后于5 min、15 min、30 min行多次平面前位显影，直到出现第一个放射性核素浓集灶时为止，必要时加做斜位显影。再于1～3 h后采集平面静态显影和SPECT/CT融合显影。图像资料存档以备分析。

1.4 图像分析及结果判断

观察淋巴引流的区域、模式和淋巴结的位置。平面显影以第1枚出现的放射性浓集灶为第1站淋巴结部位；融合显影在排除注射点的浓集后，以其他部位最先出现的浓集为第1站淋巴结部位，若在不同淋巴引流区域(如对侧)出现浓集灶，均被认定为第1站淋巴结。其余高位的淋巴结为引流第2站淋巴结。

1.5 髂腹股沟淋巴结分区分组

为了便于分析，我们将腹股沟淋巴结按区域分为5组，以大隐静脉汇入股静脉的交界点下方2 cm处做一水平和垂直线，再将Cloquet’s淋巴结独立分组，故将腹股沟淋巴结分为5组。此分组不同于Dasaler［8］的5分组，也不同于朱耀的3分组［9］。另将盆腔淋巴结按解剖分为3组，即髂外淋巴结、闭孔淋巴结组和髂总淋巴结组(图2)。

表 1 7例患者的临床资料Tab.1 The clinical data of patients

2 结 果

2.1 淋巴结显影结果

7例患者淋巴SPECT/CT显影结果见表2。7例患者中6例可见显影的淋巴结，淋巴结显影最快为注射后5 min，最慢为60 min，大部分患者在30 min内显影。其中，显影时间最慢和无淋巴显影者均为已行双侧腹股沟淋巴结清扫的阴茎癌患者。相比于平面显影，SPECT/CT融合显影提供的详细解剖标志及淋巴管三维显影结果能准确定位第一站淋巴结；同时在3例患者中，融合显影检出了平面显影不易发现或不能检出的淋巴引流区域，其中2例患者多发现的淋巴区域为第一站淋巴结，1例归为第二站淋巴结。未行淋巴结清扫的3名阴茎癌患者一共发现前哨淋巴结6枚，其中4枚前哨淋巴结位于腹股沟2区即内上区，2枚位于外上区(图3)。2例Paget’s病患者共发现前哨淋巴结3枚，2枚位于内上区，1枚位于外上区，但这两例Paget’s病患者均在病变的对侧腹股沟发现前哨淋巴结。7例患者中盆腔共发现4枚淋巴结，3枚位于髂外区，1枚位于髂总区(表2)。

2.2 未行腹股沟淋巴结清扫患者显影结果

3例未行腹股沟淋巴结清扫的阴茎癌患者中，2例双侧腹股沟均显影，1例仅单侧显影；3例患者中仅有1例出现单侧盆腔淋巴显影。2例已经行腹股沟淋巴结清扫的阴茎癌患者中均有一侧盆腔淋巴显影，其中1例有单侧Cloquet’s淋巴结显影。未行腹股沟淋巴结清扫的Paget’s病患者两侧腹股沟均显影；已行右侧腹股沟淋巴结清扫的Paget’s病患者对侧淋巴结有显影。

3 讨 论

我们提出了一种新的腹股沟淋巴结分区分组方法，将腹股沟淋巴结按区域分为5组，即以大隐静脉汇入股静脉的交界点下方2 cm出做一水平和垂直线，再将Cloquet’s淋巴结独立分组，故将腹股沟淋巴结分为5组(图2)。此分组不同于Dasaler［8］的5分组也不同于朱耀的3分组［9］。实践中我们认为此分法最大的优点就是简单方便，相比于朱耀的分区方法我们的方法更为详细，而Dasaler分法中存在定义不明确的第五区。

表 2 7例患者SPECT/CT淋巴显影的结果Tab.2 The lymphoscintigraphy dates of patients with SPECT/CT

通过分析以上7例患者临床资料和SPECT/CT淋巴显影结果，发现以下几特点：⑴相比于普通的平面淋巴显影，SPECT/CT融合显影不仅能检出平面显影由于重影及注射点散射而难以发现的引流淋巴结，还能识别引流途径中异位或其他不常见的淋巴结。同时提供详细解剖标志并精确定位第一站淋巴结从而能帮助外科医生提高前哨淋巴结活检的成功率。近年来，国外对阴茎癌的研究重点集中在动态前哨淋巴结活检术［10-13］。SPECT/CT淋巴显影是动态前哨淋巴结活检中的重要组成部分，它融合了核素显影和CT的解剖定位的优点，从而提高了引流淋巴结的检出率，使较精确的定位淋巴结成为可能。荷兰的Antoni van Leeuwenhoek医疗中心，经过10年的探索及改进，最终使他们开展的SPECT/CT淋巴显影联合动态前哨淋巴结活检术达到了95.2%的准确率，假阴性率仅有4.8%。同时，相比于根治性淋巴结清扫术，动态前哨淋巴结活检术后并发症发生率较低，约14%且几乎无重度并发症［12］。⑵未行淋巴结清扫的会阴部肿瘤患者中，前哨淋巴结一般分布区于腹股沟的内上区(2区)，也有少数前哨淋巴结分布于外上区。这个发现与Leijte等［13］报告符合。然而Catalona提出的给予cN0期阴茎癌患者行改良性腹股沟淋巴结清扫术主要清扫大隐静脉与股静脉交界内上侧的淋巴结。其安全性受到质疑，并有报道指出改良性腹股沟淋巴结清扫术后局部复发率可高达15%［14-15］。显然Catalona的改良性腹股沟淋巴结清扫术清扫范围过小。因此，我们提出疑问，是否存在适合cN0阴茎癌患者的“标准”清扫范围(内上和外上区淋巴结)？这样，既可达到疾病的早期治疗，又可减少过度治疗和术后并发症。由此我们设计并即将进行一个应用SPECT/CT解剖定位阴茎癌淋巴引流模式——指导cN0期阴茎癌腹股沟预防性淋巴清扫范围的前瞻性研究。⑶未行淋巴结清扫的阴茎阴囊肿瘤患者中，我们没有在盆腔找到前哨淋巴结，也没有出现盆腔显影而无腹股沟显影现象。虽然有些解剖学研究报道阴茎癌淋巴有可能直接引流到盆腔，但这种假设还未得到临床学证据支持［16-18］。当然，这也不排除这是因为我们的病例数限制所致。然而，Cabanas［19］用平面淋巴显影研究了100例阴茎癌患者淋巴引流模式，也未发现阴茎癌淋巴直接引流到盆腔的现象。⑷未行淋巴结清扫的阴茎癌肿瘤患者中，并不是所有患者两侧腹股沟淋巴均显影，即使腹股沟淋巴有显影然而同侧盆腔淋巴结也不一定显影。Leijte等［20］研究也有类似的报告，他们推测存在转移淋巴结因癌细胞负荷太大导致淋巴引流通路阻塞同时形成新的淋巴引流通路的可能。他们继续给予局部淋巴受累的阴茎癌患者SPECT/CT淋巴显影，发现许多肿大转移的淋巴结并不显影，而显影的前哨淋巴结常常位置比较特殊且活检阴性，这基本验证了淋巴阻塞同时形成新的淋巴引流通路的现象。同时，我们推测正常人中也可能出现腹股沟或盆腔淋巴不显影的现象；只有腹股沟而无盆腔淋巴显影也可能是因为采集显像时间不够长或因为造影剂剂量过少或分子量太大所致，这些均有待后续研究。⑸1名已行腹股沟淋巴结清扫的pT1G2N0期阴茎癌患者，6个月后原发灶复发，再次手术后CT随访发现左髂外血管内侧肿块，大小3.5 cm×3 cm，SPECT/CT示左侧腹股沟区Cloquet’s淋巴结及髂外血管旁淋巴结显影(图3A、B)；右侧腹股沟及髂血管旁淋巴结未见显影。盆腔淋巴结清扫后证实Cloquet’s和髂外淋巴结转移。这提示腹股沟淋巴结清扫后，可能存在淋巴通路重建的机制，导致原发灶复发的患者出现其他淋巴结转移。Graaf l and等［21］也报告了阴茎癌行前哨淋巴结活检术后仍然会在腹股沟形成新的淋巴引流通路。

另外，1例阴囊Paget’s病患者对侧腹股沟淋巴显影。据Campbell泌尿外科学：阴囊肿瘤淋巴只引流到同侧而不交叉到对侧腹股沟浅表淋巴结［22］。此例患者就诊前已行患侧腹股沟淋巴结清扫，术后病理发现1枚淋巴结阳性。原发灶直径发约5 cm，SPECT/CT示对侧腹股沟淋巴显影。这可能与对侧阴囊已经隐匿性受累或腹股沟淋巴通路术后重建有关。

本研究也有以下几点不足之处：⑴在比较融合显影与平面显影结果差异时，理想情况下应做2次断层扫描，即在注射核素后5 min左右加做一次断层扫描，做到平面对平面，断层对断层，但考虑到减少放射辐射对患者健康的影响和人力资源的限制，本研究只于注射核素后1～3 h时行一次断层扫描；⑵由于我院刚逐步在阴茎阴囊癌患者中开展SPECT/CT引导下动态前哨淋巴结活检术，因此动态前哨淋巴结活检技术环节有待日后进一步完善；⑶由于阴茎阴囊癌发病率相对较低，加上此项技术刚刚开展，到目前入组病例还相对较少。当然，我们将在今后的实践中不断的探索和完善SPECT/CT淋巴显影和前哨淋巴结活检术，并分析和总结相应的研究成果。通过以上讨论我们可得出，SPECT/CT对阴茎、阴囊癌引流淋巴结具有很高的检出率，而且能够精确的定位淋巴结。对阴茎、阴囊癌初诊或未行腹股沟淋巴结清扫患者，可行SPECT/CT淋巴显影提高前哨淋巴结活检的成功率；对已行病灶局部广切加腹股沟淋巴结清扫的患者，可行SPECT/CT淋巴显影，以进行有针对性的淋巴结评估和随访。

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