急性梗阻性化脓性胆管炎患者术后应用r-hGH的临床意义

戴 东,谭小宇,刘国华,张晟晃

(广东医学院附属医院 外科,广东 湛江524000)

白细胞介素10(IL-10)主要是由TH2细胞产生,也可因由活化的B细胞、单核巨噬细胞和Kupffer细胞等产生。它具有抑制TH1细胞克隆细胞子合成为特点的多效免疫调节因子。国外动物实验和临床前期研究提示IL-10因子表达在许多疾病中如急性胰腺炎、炎症性结肠病、病毒性肝炎、感染性休克等中具有重要临床价值[1]。尚有资料显示人体重组生长激素(r-hGH)可直接作用于肝细胞膜上的生长激素受体(growth hormomereceptor,GHR),具有促进肝细胞组织的再生功能。本文通过对急性梗阻性化脓性胆管炎患者(AOSC)术后应用r-hGH后,患者肝脏功能及炎症变化的临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象 82例AOSC患者,年龄在35-72岁,平均47.5±5.2岁,其中男36例,女46例。本组AOSC患者诊断依据:①腹痛;②高热、畏寒;③黄疸;④中毒性休克;⑤中枢神经系统受抑制。辅助诊断:超声、CT显示肝内外胆管结石并扩张;白细胞计数明显增高＞20×109/L。82例AOSC均行急诊手术治疗。其中47例为第一次胆道手术、24例为第二次胆道手术、11例为第三次胆道手术。58例行胆总管切开“T”管引流术;24例行胆肠吻合术。单纯胆总管结石梗阻48例、胆总管结石梗阻合并胆囊结石21例、胆总管结石梗阻合并肝内、外胆管结石13例。术中发现所有病例肝内、外胆管均有明显扩张,内充满脓性或脓血性胆汁。实验组术后即应用r-hGH 8u im bid×6天。

1.2 标本采集 ①两组AOSC患者均于入院时即行首次标本采集血标本检测LI-10、ET作为术后参照物。另作者分别在术后第1、3、6天清晨空腹抽静脉血5 ml,分离后血清后置-20℃冰箱保存待测;对照组同样在术后第1、3、6天清晨空腹时抽血同前保存备IL-10检测。LI-10测定采用双抗体夹心ELISA检测法,抗IL-10单克隆抗体及标准品购于美国Genzyme公司。②两组术后第1、3、6天清晨同时空腹抽静脉血2 ml即送检测血浆内毒素含量。③两组术后第1、3、6天清晨同时空腹抽静脉血2 ml即送肝功能检测。

1.3 统计学处理 实验数据两组AOSC患者不同时段所检测的 IL-10、ET、ALT、AST、TB 数值,以均数(±s)表示,组间比较用 t检验,使用统计软件SPSS11.0和Excel进行统计学处理。分析两组AOSC患者术后炎症变化及肝功能恢复情况。

2 结果

实验组与对照组均将术后第1、3、6天检测值血清中 IL-10(见表 1)、ET(见表 2)、ALT、AST、TB(见表3),逐组将检测值做统计分析对比,两组差别均有显著性(P＜0.05),实验组中各时段IL-10、ET、ALT、AST、TB检测值术后下降明显与对照组间有差异性改变。

表1 AOSC患者血清IL-10检测一览表(±s,pg/ml)

表1 AOSC患者血清IL-10检测一览表(±s,pg/ml)

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表2 AOSC患者血浆ET检测一览表(±s,ng/L)

表2 AOSC患者血浆ET检测一览表(±s,ng/L)

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表3 两组AOSC患者肝功能检测一览表(±s,U/L,μ mol/L)

表3 两组AOSC患者肝功能检测一览表(±s,U/L,μ mol/L)

注:标准值 ALT(U/L)＞34;AST(U/L)＞48;TB(μ mol/L)＞20

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3 讨论

白细胞介素10(IL-10)是以抑制TH1细胞克隆细胞因子合成为特点的多效免疫调节因子,它可抑制内毒素(LPS)诱导的巨噬细胞IL-1、IL-6和INF等的产生,同时也抑制LPS所诱导的单核细胞IL-10mRNA的合成,即自我调节作用。同时也是高位调节的IL-1受体阻断剂。IL-10是维持细胞因子网络平衡的重要负调节因子。在诱发小鼠急性环死性胰腺炎的动物模型中,其血清IL-10升高,诱发后8h达最高峰。用抗IL-10单克隆抗体阻断内源性IL-10活性后可使胰腺炎加重。相反,应用外源性 IL-10另有实验动物模型证实其具有可减少缺血/再灌注鼠的全身炎症反应,具有对局部和全身保护作用,提高生存率[1-5]。人体重组生长激素(r-hGH)与生长激素(GH)均是体内主要的促蛋白质合成类激素;应用r-hGH可以减少外科感染后的蛋白质分解,减少尿氮排出,充分改善外科感染患者的氮平衡,促进血浆蛋白mRNA表达和蛋白质合成[6],另有资料认为r-hGH具有调节机体的免疫功能作用;GH的免疫效应是通过胰岛素样生长因子(1GF-1)的介导,而血液中的IGF-1主要来源于肝脏。r-hGH促进肝细胞增殖已有大量的客观证据,但其确切机制尚未完全清楚,Ekberg等[7]证明部分肝切除(PH)后GH能提高残肝IGFmRNA含量以及血中IFG-1浓度,IGF-1尚能促进HGFmRNA及肝细胞DNA合成,促进肝再生及白蛋白合成的作用,恢复肝功能;有研究表明rhGH尚能抑制LPS致肝细胞的调亡[8-10]。本组实验显示AOSC患者血清IL-10水平在入院时明显高于健康人,实验组与对照组手术后血清IL-10及ET均有所不同程度的下降,显示IL-10、ET均参与了急性胆管炎的整个病理生理过程。AOSC病程发展迅猛与胆道的梗阻、化脓性感染中与ET大量被吸收密切相关,如不及时治疗,很快出现败血症、ARDS、DIC及至MODS。其发病机制为AOSC继而诱发全身炎症反应综合征(SIRS)。在SIRS发病中,LPS、TNF-a、IL-1、IL-6、IL-4、IL-8、IFN-Y 等介质起重要作用 。据国内外大量统计数据显示AOSC患者死亡率可高达51.4%。而IL-10可抑制LPS诱导的上述细胞因子的合成。因此,AOSC时,患者机体内血清IL-10的迅速升高是机体对全身炎症反应的一种防御反应。根据外源性IL-10对急性胰腺炎全身炎症反应及致死性内毒素血症鼠的保护作用,可以推测外源性IL-10对急性胆管炎可能有治疗作用。但IL-10有时并非产生保护效应。外源性IL-10可抑制巨噬细胞的杀菌活性,它能促进小鼠念珠菌和李斯物菌的增殖,并增加动物死亡率[5]。另外,AOSC术后实验组从表1中可以明显观察到,术后大量应用r-hGH后随着术后时间的推移,从两组所检测的各项观察指标间的明显差异来看,实验组的炎症及术后肝脏功能得到迅速恢复,与术后大量应用r-hGH:①能够在短期内促进肝细胞合成白蛋白及肝细胞的增殖;②在短期内改善AOSC术后肝脏功能;③短期内r-hGH迅速被激活充分发挥其调节机体的免疫效能;与IL-10协同提高AOSC术后的全身免疫力降低全身炎症反应,充分提高对局部和全身保护作用;④r-hGH尚能抑制炎症介质的过渡释放,维护肠粘膜屏障功能减少内毒素的移位及吸收[11-14]。因此,r-hGH对AOSC所至的肝组织损害、重度感染、中毒性休克等情况中对肝功能及患者机体抗炎具有重要的临床意义。

通过本次实验对IL-10、ET在术前、术后各时段的动态检测,研究表明IL-0、ET与r-hGH在AOSC的病变过程中、机体免疫机制被激活及其炎症的恢复过程中具有一定的相关性。另实验组术后应用rhGH使患者肝功能恢复明显快于对照组,但其机制尚需在临床实验中进一步深入研究及探讨。

[1]薛 华,何 生.白细胞介素-10与急性胰腺炎[J].国外医学外科学分册,2000;27(3):142.

[2]李 云,钱家勤.细胞因子免疫和急性胰腺炎[J].国外医学外科分册,1998,25(3):135.

[3]Lane JS,Todd KE,LewisMPN,et al.Interleukin-10reduces the systemic inflsmmatory response in a murin model of intestinal ischemia/reperfusion[J].Sugery,1997,122:288.

[4]Howard M,Muchamuel T,Andrades,Menons.Interleukin-10 protects mice form lethalendotoxemia[J].Exp Med,1993;177:1205-1208.

[5]张延龄.全身炎病反应综合征[J].国外医学.外科学分册,1998,25(2):74.

[6]顾 军,黎介寿,李维勤,等.重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢的影响的实验研究[J].中华外科杂志,1997,35(2).

[7]向邦德.周建平.生长抑素、生长激素与肝再生[J].国外医学.外科学分册,2000,20(1):63.

[8]Ekberg S,Luther M,Nakamura T,et al.J Endocrimol,992,135:59.

[9]Saito H.Growth hormone and the immune response to bacterial infection[J].J Horm Res,1996,45:50.

[10]张大志,张定凤,任 红,等.重组人生长激素对内毒素致肝细胞凋亡效应的抑制作用[J].中华肝脏病杂志,2001,9(2):100.

[11]张群华,许晶然,曹伟新,等.生长激素在治疗急性胰腺炎的应用[J].中华医学杂志,1998,78:621.

[12]陈忠勇.生长激素对代谢与免疫的影响[J].中国临床康复,2003,7(11):1704.

[13]许 航,李晓峰.生长激素强化肠内营养对危重患者炎症反应及预后的影响[J].新疆医学,2006,36:46.

[14]张 勤,廖镇江,王 欣,等.大鼠烫伤后应用重组人生长激素对炎症反应的影响[J].中华烧伤杂志.2003,4(19):216.