TCT联合阴道镜下活检在宫颈癌筛查中的应用价值

罗 莉， 王赛莉， 陈 霖， 孙 萍

宫颈癌是最常见的妇科肿瘤，发病率占女性生殖系统肿瘤的第2位。随着诊疗水平及卫生保健意识的提高，宫颈细胞学筛查及阴道镜已被广泛应用，使宫颈癌发病率及死亡率明显下降。作为宫颈癌癌前病变的宫颈上皮内瘤样病变(CIN)发展为宫颈癌大约需10年［1］，所以早期发现CIN对宫颈癌的预防至关重要。宫颈细胞学、阴道镜、组织学病理活检三阶梯式诊断程序是筛查、诊治宫颈疾病的标准程序［2］。液 基细胞学检查 (thinprep cytologic test，TCT)是一种将脱落细胞保存在液体中，并通过特殊设备将细胞均匀分散贴附在载玻片上制成涂片的检测技术，可以提高癌前病变的检出率。本研究即以TCT联合阴道镜检查方法对妇科门诊患者进行宫颈病变的诊断，旨在早期发现、早期治疗宫颈癌。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2008年11月至2010年9月就诊于我院妇科门诊并行宫颈癌TCT筛查的受检者共3 100例，对宫颈细胞学检查异常的250例再行阴道镜检查及活检。患者均为已婚，年龄18～69岁，平均年龄34.7岁。

1.2 TCT 检测方法

用细胞刷插入宫颈管内约1 cm，围绕宫颈顺时针方向旋转5圈，收集宫颈及宫颈管细胞，然后立即将毛刷放入细胞保存液中，送病检。应用全自动细胞检测仪将样本分散、过滤、制片、染色、阅片。

1.3 阴道镜检查及镜下活检

对TCT检测提示细胞学阳性的患者行阴道镜检查，观察宫颈情况。于非月经期进行，检查前24 h禁阴道操作。充分暴露宫颈，擦净宫颈表面的分泌物做初步观察，然后分别涂以5%冰醋酸和2%碘溶液仔细观察阴道宫颈上皮及血管变化，观察血管时加用绿光镜片，在可疑病变部位取活检，对不典型图像则在宫颈3、6、9、12点取活检并送病理检查，以高级别病变的诊断为标准。

1.4 诊断标准

1.4.1 液基细胞学诊断标准 采用国际通用的TBS(the bethesda system)分级系统［3］，即根据细胞异型的严重程度依次诊断为正常范围(WNL);不典型鳞状细胞(ASC-US);低度鳞状上皮内病变(LSIL)，包括HPV感染或轻度非典型增生或CINⅠ;高度鳞状上皮内病变(HSIL)，包括中、重度非典型增生，原位癌或CINⅡ和CINⅢ;鳞状细胞癌(SCC);不典型腺细胞腺癌(AGC)。TBS报告正常或炎症为细胞学阴性，ASC及以上病变为细胞学阳性。

1.4.2 阴道组织活检及病理学诊断 包括:(1)正常或炎症反应;(2)宫颈上皮内瘤变，按轻、中、重分为轻度不典型增生(CINⅠ)、中度不典型增生(CINⅡ)重度不典型增生(CINⅢ)、原位癌;(3)浸润癌。为统一细胞学和组织学诊断标准，根据TBS标准LSIL即CINⅠ，HSIL包括CIN Ⅱ和CINⅢ［4］。

2 结果

本研究中经TCT筛查的3 100例中有234例需重新取样，另2 866例标本基本满意，资料均纳入分析，满意率达92.5%。ASC-US及以上病变的患者250例，其中 ASC-US 152例，LSIL 51例，HSIL 38例，SCC 7例，CA(癌症)2例。

2.1 病理学诊断结果

TCT阳性的250例宫颈活检共检出CINⅠ级以上的病例117例，病理阳性率46.8%;炎性反应133例(53.2%)。TCT检查结果为 LSIL的有 9例(17.6%)诊断较低，仅报告为炎症反应，而病理结果为CINⅠ以上的病变;TCT检查结果为HSIL的有14例(36.8%)诊断过高，最终病理诊断6例为炎症反应，8例为CINⅠ;SCC中仅1例诊断过高，病理诊断为炎症反应。详见表1。

表1 TCT阳性结果与阴道镜下活检组织病理结果的比较(n，%)

2.2 子宫颈病变与年龄分布

经组织学确诊的117例年龄在18～69岁之间，划分6个年龄组进行对比。结果显示CIN发生在18～39岁的占58.8%，40～49 岁的占 22.1%;宫颈癌在40～49岁的占4.8%。提示18～39岁是CIN发病的高峰年龄，此年龄段是宫颈病变筛查的主要人群。详见表2。

表2 宫颈病变与年龄组(n)

3 讨论

宫颈癌是一种人乳头瘤病毒(HPV)感染性疾病，是可以预防、治愈的疾病。目前宫颈癌患病率居我国妇科恶性肿瘤首位，其发病率逐年提高并趋向于年轻化，宫颈癌是一个从宫颈CINⅢ→早期浸润癌→浸润癌的漫长连续发展过程。研究发现，宫颈的上皮内瘤样病变从CINⅠ→CINⅡ→CINⅢ→宫颈浸润癌的自然演变时间为10年左右，所以宫颈癌是可以预防并治愈的疾病，其关键在于早期发现、早期诊断和及时治疗［5-6］。

近半个世纪以来，随着宫颈细胞学的建立和不断完善，全球宫颈癌得到了有效的预防和控制，尤其是液基细胞学制片技术和宫颈细胞学报告方式的临床应用，更提高了宫颈癌的检出率，使得预防宫颈癌成为可能。

本研究250例TCT阳性的病例中显示ASC-US 152例，其中炎症及鳞状上皮 112例，符合率73.7%;LSIL 27 例，与病理符合率为 53.7%;HSIL有38例，发现CINⅡ～CINⅢ级19例，与病理诊断符合率达50.0%;TCT结果中有9例为宫颈癌，经病理活检确诊8例为癌，符合率88.9%，可见TCT与病理活检诊断有较高的符合率，这与Castellsagué［7］的文献报道相近。但本组 152 例ASC-US中有4例为CINⅢ级，1例为鳞癌;HSIL中有14例为炎症及CINⅠ级，可见TCT有一定的假阴性和假阳性。原因可能是炎症、物理化学刺激、细胞损伤等导致细胞肿胀、空泡变、核异型等，也可能是由于临床取材不当或细胞学医师对病变认识不足，说明细胞学诊断作为一种实验室诊断有局限性，不能以其作为最终诊断而为患者制定治疗方案。对于TCT异常者，应严格遵循细胞学-阴道镜-组织学的三阶梯诊断程序，通过阴道镜下活检行组织学诊断以补充细胞学检查的不足，降低漏误诊率，并进行阻断性治疗。有研究证实，阴道镜联合宫颈细胞学检查的敏感性可达96%［8］。TCT技术在宫颈病变诊断中具有准确率高的特点，配合阴道镜下活检能及时发现宫颈早期病变，是防止宫颈癌发生的有力措施，而成为当前国内外妇产科筛查宫颈癌常规方法。临床医生要尽可能的利用现有的医疗资源，最大限度地降低我国宫颈癌的发病率和死亡率。

本研究结果显示CIN及原位癌年龄主要分布在18～49岁，CIN主要发生在18～39岁年龄段，占58.8%，提示宫颈癌及癌前病变的发生率有明显上升趋势且年龄趋向年轻化，这与李清等［9］的报道相近。揭示应重视18～39岁年龄组的宫颈癌筛查工作，及时治疗CIN以阻止病变升级，以此来预防宫颈癌的发生。

［1］曹泽毅，主编.中华妇产科学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，1999，1775-1756.

［2］郎景和.子宫颈癌预防的现代策略［J］.中国医学科学院学报，2007，29(5):575.

［3］刘树范.浅析巴氏五级分类法与TBS描述性诊断报告方式［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3):135-137.

［4］乐杰.妇产科学［M］.人民卫生出版社，2004:285.

［5］程雪梅，陈继明，李思源.宫颈癌筛查方法的研究进展［J］.中国妇幼健康研究，2007，18(2):172-175.

［6］路文婷，段仙芝，岑尧.宫颈癌流行病学概况［J］.内蒙古医学杂志，2007，53(8):29-33.

［7］Castellsagué X.Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2008，110(3 Suppl 2):S4-S7.

［8］郎景和.宫颈病变的诊治［J］.现代妇产科进展，2005，14(5):341.

［9］李清，郝松茹，张聪英，等.宫颈癌的相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2004，19(24):86-87.