70岁以上低位直肠癌保肛手术的应用研究

余东升， 周建农， 许发培

近20年来，大肠癌发病率逐年上升，其中高龄患者(＞70岁)占10% ～17%［1］，而其中又以直肠癌为首位。我院2002年8月至2006年12月期间共收治98例≥70岁的高龄低位直肠癌患者，其中42例施行了保肛手术，56例施行了Miles术。本文就两组患者的手术治疗、围手术期处理、术后并发症等进行讨论，比较两组的术后局部复发率及3年、5年生存率，评价保肛手术对高龄低位直肠癌患者的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组98例患者均经组织病理学确诊为低位直肠癌。年龄70～90岁;男52例，女46例;存在一种主要合并症的有55例(心血管疾病20例，呼吸系统疾病19例，糖尿病16例)，两种及以上的有21例。所有合并症均在术前与相应的专科医师会诊协同处理，病情控制稳定。施行经腹会阴联合切除术(Miles术)56例(非保肛组)，行保肛手术42例(保肛组)。术后并发症:非保肛组6例，其中会阴部切口感染5例，腹部切口感染2例;保肛组发生腹部切口感染3例，吻合口瘘1例，经保守对症支持治疗后痊愈;术后对保肛组患者肛门控便功能随访6个月。两组患者的肿瘤部位，术前组织学诊断、临床分期及术后病理学分型见表1。

表1 两组患者临床病理参数的比较

1.2 手术方法

保肛组42例中行Dixon术式35例，Parks术式3例，经肛局部扩大切除4例。Dixon术35例及Parks术式3例均采用直肠系膜全切除术，对残留直肠远端肠管不足2 cm者均采用吻合器低位吻合，其余亦可手工吻合。非保肛组56例施行经腹会阴联合切除术(Miles术)。

1.3 评价指标

对两组患者术后的局部复发率以及3、5年存活率进行比较。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料组间比较用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

本组病例的临床病理特征大体类型中以浸润溃疡型为主，而细胞分化又以高分化腺癌多见;术前合并症主要以心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病为主，约占77.6%。术后并发症相对较多，以切口感染为主，其中非保肛组10.7%(6/56);保肛组7.1%(3/42)，发生吻合口瘘1例，占2.4%。保肛组术后控便功能的随访:术后3个月内排便8～12次/日，3～6个月5～8次/日，6个月以上控便功能基本恢复正常水平。其中3例患者出现一定程度的控便功能障碍，经提肛功能锻炼及对症处理后，基本都达到患者可以接受的程度。

术后随访5年，失访5例(非保肛组3例，保肛组2例)，随访率94.9%。因高龄患者合并症多，所以对生存率有一定的影响，其中2例术后死于肺心病，1例死因不明。保肛组与非保肛组术后的局部复发率以及3年、5年存活率比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，详见表2。

表2 两组患者术后局部复发率及3、5年存活率的比较

3 讨论

3.1 对高龄低位直肠癌行保肛术可提高患者术后生活质量

随着生活水平的提高和科技发展，人口老龄化日趋明显，老年肿瘤患者亦在增多，同时老年人群间的交流和参加社会活动亦更加频繁。因此，对高龄低位直肠癌患者的术后评估应该把生活质量和生存期放在同样重要的位置上［2］。资料证明，经腹会阴直肠癌根治术后患者的社会活动少，情绪易波动，易出现疲乏感，总体生活质量下降。此外，造瘘口相关问题(漏粪、排气、造瘘口周围皮肤炎等)对患者的影响明显［3］。因此根治与保留功能成为高龄低位直肠癌治疗中争论的焦点。随着对直肠癌浸润转移规律的认识和双吻合器技术的应用，低位直肠癌保肛手术的比例迅速提高，但对于高龄的患者是否采用根治性保肛手术仍存在不同的意见［4］;主要是担心影响高龄患者术后的控便功能及局部的复发。本组术后有部分患者出现了一定程度的控便功能障碍，但在随访中可看出这种改变是短期的。经过处理后，患者粪便的性状，排便次数都明显减少。基本都达到患者可以接受的程度。

3.2 对高龄低位直肠癌行保肛术安全可行

早有研究证明，除非远切端阳性(癌残留)，否则远切端长度不是影响局部复发的重要因素，而伴远端逆行播散的病例即便作腹会阴切除术，最后仍免不了复发［5］。刘宝善［6］报道，肿瘤下缘距齿状线＞3.0 cm且癌肿未浸润肛提肌可行保肛手术。中村文彦等［7］报道，直肠癌超低位前切除术的局部复发率是11.0%，腹会阴联合切除术是11.4%;即使是专设机构，超低位前切除术的局部复发率亦达12.9%，低位前切除术为13.8%，腹会阴联合切除术为10.0%，差异均无统计学意义。Zhou等［8］报道经肛局部扩大切除超低位直肠癌的探索认为，局部复发率高低与手术操作是否规范关系密切。本组保肛组与非保肛组相比局部复发率并无显著性差异(P ＞0.05)。

3.3 应重视围手术期的监护特别是合并症的处理

本组资料显示，高龄直肠癌的临床病理特征大体类型中以浸润溃疡型为主，而细胞分化又以高分化腺癌多见，淋巴道转移及血行转移少，病情发展相对缓慢，主要表现为局限性生长，这与老年人代谢活动相对减低有一定的关联。因此，对于高龄低位直肠癌患者，除广泛转移或不能耐受手术者外，均应进行手术治疗，并尽可能行保肛手术。但要注意的是高龄患者多伴有合并症，处理不当将增加手术风险。

3.3.1 心血管系统合并症 对合并高血压者，术前需控制血压在正常范围内1周以上方可手术，术中及术后须进行监护，控制血压。对心功能Ⅲ级以上及心肌梗死后6个月以内者应作为手术禁忌。对合并心律失常者术前也要加以监护和病情控制。对血黏度过高的患者，要使用改善微循环的药物。

3.3.2 呼吸系统合并症 术前要了解患者肺部感染情况及肺通气和换气功能。有感染者应使用抗生素加以控制。有慢性咳嗽者应给予祛痰药使痰液稀薄，促进排痰。有哮喘者应服用氨茶碱或吸入异丙肾上腺素扩张气道，减少分泌，改善通气。术后要指导患者咳痰，勤翻身拍背，必要时可雾化吸入以稀释痰液。手术中腹部切口要常规行2～3针的减张缝合，以防止切口裂开。

3.3.3 糖尿病合并症 术前应控制血糖≤10 mmol/L。并预防性使用广谱抗生素及甲硝唑。术中监测血糖，麻醉时少用乙醚、氯乙烷等药物，尽量减少损伤出血。术后使用全胃肠外营养以降低酮症发生率。

3.3.4 贫血与低蛋白血症 对代谢紊乱、贫血及低蛋白血症的患者，围手术期除补充必须的电解质溶液外，还要通过输血或促红细胞生成素及铁剂的使用，使血红蛋白达到9 g/dol以上，并争取使血清白蛋白达到正常范围。

3.4 术后的化疗

术后的化疗及其他综合治疗，应采取个体化治疗的原则，对80岁以上者我们不主张实施化疗。

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［7］中村文彦，森田隆幸，伊藤卓ほか.超低位前方切除の适应と成绩［J］.外科，1997，59(1)∶536.

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