脾窦岸细胞血管瘤一例报告及文献复习

蒋惠君， 佟 杰， 笪冀平

脾窦岸细胞血管瘤(littoral cell angioma，LCA)是一种少见的脾脏血管源性肿瘤。Falk等［1］于1991年对近200例脾脏良性血管瘤进行了回顾性研究，发现其中17例具有特殊的形态学表现，经免疫组化及电镜证实肿瘤细胞来自脾窦内皮细胞，即窦岸细胞，故命名为脾LCA。我院2001—2011年仅收治1例脾LCA，现报道如下并复习自1991年至今的中英文文献。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者女性，64岁，主因“血小板减少3年，全血细胞减少伴乏力1个月”于2008年8月6日入院。查体:一般状况可，生命体征平稳，全身浅表淋巴结未触及，可见皮下出血及瘀斑，脾肋下可触及，无压痛。血常规:Hb 62 g/L，WBC 3.3×109/L，PLT 27×109/L。骨髓象符合原发性血小板减少性紫癜。B超显示脾肿大。腹部CT增强显示脾脏内弥漫性低密度灶。入住血液科，给予强的松50 mg/d，以及降糖、输血等对症支持治疗3周，效果不佳。影像学提示脾占位性病变，性质不明，不除外淋巴瘤，遂转外科在全麻下行脾切除术。

1.2 病理检查方法 脾脏切除标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm切片，HE染色，免疫组化染色，光镜观察。所用一抗包括CD31(中杉)，FⅧ(迈新)，CD34(迈新)，KP-1(迈新)，PGM-1(Dako)，CD21(中杉)，CD8(中杉)，CD61(中杉)，MPO(中杉)。免疫组化采用Envision法。网织染色按常规步骤进行。

2 结果

患者手术经过顺利，术后无相关并发症发生，病理诊断:脾窦岸细胞血管瘤。患者于2008年9月11日出院，随访至2011年7月(35个月)，患者健康状况良好，血小板值恢复正常。

2.1 病理学特点 脾明显肿大，体积为25 cm×15 cm×10 cm，包膜完整，表面凹凸不平。切面查见多个结节，弥漫分布，与周边正常脾组织边界清晰。结节呈疏松海绵状，部分区域可见小囊腔，挤压后流出血性液体。镜下:结节由大小不等、相互吻合的窦样腔隙组成，局灶呈囊性扩张，常有乳头状结构突入腔内(图1)。腔壁内衬单层肿瘤细胞，卵圆形或多角形，细胞比较大，胞质丰富，粉染或嗜酸，核大，空泡状，部分呈肾形，可见核沟与核仁。细胞常脱落于腔内，部分细胞呈泡沫状，部分细胞胞浆内见含铁血黄素颗粒(图2)。肿瘤细胞无异型性，未见核分裂及病理性核分裂。肿瘤内见较多不同比例的造血细胞弥散分布(图3)，包括有核红细胞、未成熟粒细胞及巨核细胞，以巨核细胞表现明显，细胞巨大、多核、怪异核，有不典型性。

图1 肿瘤由窦性腔隙组成，腔壁上常见乳头状结构HE×10

图2 乳头表面被覆单层肿瘤细胞，无明显异型性，脱落在腔内的肿瘤细胞胞浆可见含铁血黄素HE×40

图3 髓外造血:幼稚粒系及红系围绕单个巨核细胞HE×40

2.2 免疫组化及特殊染色 肿瘤细胞 CD31(图4)、FⅧ、KP-1(图 5)、PGM-1 阳性，CD21、CD34局灶阳性。CD8阴性。髓外造血的巨核细胞CD61阳性，髓系细胞 MPO阳性。网织纤维呈黑色(图6)。

图4 肿瘤细胞CD31阳性 ×40

图5 肿瘤细胞KP-1阳性 ×40

图6 网织纤维 黑色 ×20

3 讨论

3.1 概况 LCA是脾脏特有的肿瘤，来源于脾红髓的窦岸细胞，属于网状内皮细胞系统。肿瘤细胞同时表达内皮细胞和组织细胞标记。Falk于1991年首先报道。此病少见。本文检索了万方和Pubmed两个数据库，前者的检索词是窦岸细胞血管瘤，后者的检索词是littoral cell angioma。共检出相关中文文献35篇，英文文献97篇，对所有检出文献进行了筛选，出现以下情况者删除不用:(1)中文文献中①第一作者积累了2个病例，其中1例已经发表过;②同一单位的不同科室人员采用相同的病例发表文章;③第一作者采用同一病例发表了中文和英文文章;④有一篇报道了6例影像学研究，但患者性别，年龄不详，有重复的嫌疑。(2)英文文献中患者诊疗过程不详，病例以问卷考题的形式出现(1例)。

文献检索结果为，到目前为止，全球共报道175例，男性99例，女性76例，男女比例1.30∶1。其中亚洲77例，男性48例，女性29例，男女比例1.66∶1;欧美98例，男性51例，女性47例，男女比例1.09∶1。年龄最小1岁，最大84岁，平均年龄51岁。

3.2 临床表现 LCA发生在脾或者副脾［2］，个别病例二处同时发生［3-4］。发病原因不明。患者通常无明显临床症状，也可以表现多种非特异性症状与体征，如上腹部疼痛或不适，不明原因的发热，体重下降，贫血或血小板减少，脾功能亢进等。影像学检查常提示脾占位。超声检查多数显示低回声结节，缺乏特异性。CT检查肿瘤表现为低密度灶，边界清楚，增强后呈等密度或高密度，类似肝脏血管瘤的CT表现。由于窦岸细胞吞噬能力强，从而导致含铁血黄素沉积，不同程度地影响T2WI的信号强度，所以在理论上MRI有可能帮助诊断。有文献［5］报道LCA病灶在CT上可见散在斑点状低密度影，MRI在T2WI显示斑点状低信号影(二者统称为雀斑征)，且增强后无强化。笔者认为此征象对LCA的诊断具有一定的特异性。二者比较，MRI的显示效果更好。

3.3 病理特征 (1)大体:大部分病例表现为多发结节，只有12例为单发，占总例数的7%。有的病例只有在显微镜下才能观察到［6］，有的则完全取代了脾脏。切面可见大小不等、类圆形或不规则的病灶，与周围正常脾组织界限比较清楚;病变呈海绵状，其间散在较大的囊腔。(2)镜下:病变由大小不等、形状不规则、互相吻合的血管性腔隙组成，腔壁上常见乳头状结构;腔隙及乳头表面衬覆单层内皮样细胞，无明显特异性，核为圆形或卵圆形，空泡状，核分裂极少见，胞浆嗜酸性，常见含铁血黄素颗粒。此类细胞常脱落在腔内。除了典型形态学表现，当LCA细胞成片、成巢，胞浆丰富透明，或者细胞异型性明显，出现坏死，提示肿瘤具有一定恶性潜能［7-8］。部分病例可见髓外造血［4］。髓外造血是指在疾病或骨髓代偿功能不足时，肝、脾、淋巴结恢复胚胎时期的造血功能，是慢性骨髓增生性疾病的常见表现。常见部位是肝、脾和淋巴结，但是全身各个器官都可以发生。镜下主要表现为红系、粒系和巨核系增生，巨核细胞常为最显著的细胞成分。如果对其组织形态认识不足，容易造成误诊。免疫组化:LCA细胞表现为双重分化的特征，内皮细胞标记物FⅧ、CD31等阳性;组织细胞标记物 CD68、溶菌酶等阳性。另外，滤泡树突状细胞标记物CD21阳性。通常认为CD34、CD8应为阴性，但二者阳性的病例也有报道［9-10］。

3.4 诊断与鉴别诊断 LCA的临床表现及影像学无特异性，所以术前诊断困难。目前LCA的诊断主要依据术后病理常规形态学检查以及免疫组化标记。传统观念认为脾脏质脆，穿刺活检会引起严重的术后并发症。Lucey等［11］在一篇回顾性研究中指出细针穿刺活检在脾脏占位性病变的诊断过程中是一种操作简便、安全有效的方法。目前已经有8例报道采用影像学(CT、超声、内镜超声)引导下细针抽吸活检实现术前诊断［12-13］。

鉴别诊断包括(1)脾错构瘤:完全由红髓成分组成，没有散在分布的白髓，结构紊乱，血窦扩张，内皮细胞不增生，有不同程度的纤维组织增生，胶原变性，宽窄不一的纤维组织将病变分隔成大小不等的区域。可见髓外造血，CD68(－)。(2)脾血管瘤:最常见的脾脏良性血管源性肿瘤，大多数为海绵状血管瘤，内衬扁平内皮细胞，仅表达内皮细胞标记，不表达组织细胞标记。(3)脾血管内皮瘤:这是一个笼统的名称，包括多种类型(上皮样血管内皮瘤、Kaposi型血管内皮瘤、网状型血管内皮瘤、Dabska瘤、混合性血管内皮瘤等)，这些肿瘤往往比血管瘤更具有侵袭潜能，但未达到血管肉瘤的诊断标准。(4)脾血管肉瘤:原发性病例罕见，好发于老年人，临床过程迅速，通常是致死性，肿瘤细胞以经典的自由吻合的血管腔为特点。内皮细胞高度异型，核分裂活跃，常见多核瘤巨细胞及坏死。免疫组化染色，瘤细胞显示内皮细胞标记物和组织细胞标记物［14］，这个现象支持有些血管肉瘤具有与LCA相同的细胞起源。有学者提出以“脾窦岸细胞血管肉瘤”及“脾窦岸细胞血管内皮瘤”的概念来描述与良性脾窦岸细胞血管瘤具有相同起源的恶性及交界性肿瘤。但由于二者的病例少，对其临床病理特征及生物学行为的认识尚不充分。

3.5 治疗和预后 对LCA的治疗主要是手术切除。由于LCA的术前诊断困难，病变比较弥漫，所以治疗上通常采用的是诊断及治疗性脾脏全切术。多数患者通过开腹脾切除，少数在腹腔镜下行脾切除。只有1例报道为脾部分切除［15］，该患者18岁，女性，以腹痛和低热入院，影像学提示脾脏边缘孤立性占位。5年前被诊断为系统性红斑狼疮，持续服用霉酚酸酯和糖皮质激素。患者长期处于免疫抑制状态，脾脏切除后发生脓毒血症的几率高于普通人群，并且对多种抗生素过敏。鉴于术前诊断技术的提高，以及脾切除后的负面影响(脾切除后机体免疫功能削弱，会增加感染和肿瘤的发生率)，医生应该遵循修复器官、保留功能的原则，尽量保留脾脏，避免不必要的脾切除，这对于儿童可能更为重要。

大多数LCA预后良好。但是也有个别报道LCA伴有转移(表1)、复发［2］等恶性肿瘤所具有的生物学特征。LCA可伴发多种恶性肿瘤，包括淋巴瘤5例、卵巢癌1例、平滑肌肉瘤2例、肾细胞癌3例、肺癌2例、结肠癌3例、胰腺癌2例、恶黑4例、乳腺癌1例、宫颈癌1例、精原细胞瘤2例、肝细胞癌2例、膀胱癌1例、甲状腺乳头状癌1例、胃癌2例、直肠癌1例、白血病2例、骨巨细胞瘤1例、食管小细胞癌1例、转移腺癌1例，共计38例，占总例数的21.7%(38/175)。

表1 文献报道的LCA转移病例

总之，脾脏LCA是一种少见的肿瘤，影像学检查可以发现病变，其诊断和鉴别诊断依赖于病理学检查和免疫组化标记。由于LCA可能伴发恶性肿瘤，建议密切随诊。

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