老年人颌面部带状疱疹30例分析

毛治芳 易 鸿

带状疱疹是由疱疹病毒引起的常见皮肤病，同时侵袭皮肤和神经组织，表现为单侧性发疹、成簇水疱、沿周围神经分布并伴有神经痛等症状的一种疾病。带状疱疹发病率较高，免疫抑制及衰老引起的免疫功能降低是引起本病的主要危险因素，故老年人易患该病。带状疱疹发病率随年龄增大而增高，并发症及后遗症较多[1]。

笔者就2000年6月—2011年6月湖北省石首市骨科医院口腔科收治的60岁以上老年人颌面部带状疱疹30例的临床资料复习，其中12例因首发症状不典型而造成误诊，误诊率为40.00%。本文分析老年人颌面部带状疱疹临床特点、误诊原因、预防误诊对策，以提高老年人带状疱疹诊断正确率。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组男性20例，女性10例，年龄60-87岁。合并冠心病5例，高血压病2例，糖尿病5例，慢性支气管炎并肺心病3例，高血压并冠心病4例，肺结核1例。均为2000年6月-2011年6月期间来我院口腔科就诊患者。剔除标准：任何原因不能完成治疗者；发病后已经相关诊断和治疗者均不纳入本研究。

1.2 方法 统计分析患者自觉症状，皮疹部位及特征，疼痛与皮疹关系，合并疾病及诊疗情况，误诊原因、预防误诊对策。

1.3 确诊依据 根据群集小水泡，沿神经走向，单侧分布，有明显神经痛的特点，18例患者得以及时确诊。12例误诊病例治疗无效，分别选做心电图，头颅CT，牙体检查等检查排除相关疼痛原因后，于就诊后3-5天确诊。

1.4 治疗方法 所有病例确诊后立即给予抗病毒泛昔洛韦治疗，疗程5-14天。6例因合并疾病(高血压、糖尿病、肺结核)控制不佳或无疼痛未用糖皮质激素，24例接受中小剂量糖皮质激素(泼尼松20-50mg/天)治疗，其中初始剂量为每日地塞米松7.5mg者9例，地塞米松5mg者15例，糖皮质激素应用2-4(平均6.54±2.46)天后开始减量，住院期间最长用药时间18天。所有患者均给予维生素B1及B12治疗，17例疼痛明显者口服非甾体镇痛消炎药，2例患者应用曲马多。局部根据皮损特点给予湿敷、He-Ne激光照射及预防感染等处理，其中应用针灸或理疗者3例。

2.结果

本组病例以皮疹首发2例，以疼痛首发28例。疼痛部位：左后牙区4例，右后牙区6例，左前额8例，右前额10例，无痛有皮疹2例。痛后1-3天出疹8例，4-6天出疹16例，＞1周4例。皮疹发生部位：累及三叉神经第二支19例，累及三叉神经第三支11例。误诊情况：均为在有疼痛未发疹期间误诊，26.7%(8/30)误诊为三叉神经痛，6.67%(2/30)误诊为头部肿瘤，3.33%(1/30)误诊为牙髓炎，3.33%(1/30)误诊为偏头痛。所有患者住院5-18天，平均(9.44±5.88)天。出院时疼痛完全消失者26例，明显减轻者4例，后遗神经痛3例。

3.讨论

带状疱疹由具嗜神经和皮肤特性的水痘-带状疱疹病毒引起，在临床上本病多见于成人，儿童不常见，且发病率随年龄增长而增加。随着增龄，老年人免疫功能下降(尤其是细胞免疫)，受凉、劳累等诱因或合并肿瘤使机体免疫力进一步降低，使潜伏在体内的病毒成功逃避宿主的天然性免疫和适应性免疫[2]。因此，老年人和患有慢性消耗性疾病的人容易感染带状疱疹，而且一旦染上病情更为严重。近年发病率有增加趋势且半数以上病例出现在50岁以上人群[3]。本组老年人颌面部带状疱疹有如下特征(1)基础疾病多，本组中有基础疾病的20例，(合并冠心病5例，高血压病2例，糖尿病5例，慢性支气管炎并肺心病3例，高血压并冠心病4例，肺结核1例)。(2)疼痛较皮疹出现早，且疼痛明显，持续时间长，疼痛后4-6天出现皮疹者16例，＞1周4例。而中青年病人发病特点以皮疹出现早相对较多[1]。这可能与老年人抵抗力下降、细胞免疫功能低下有关，也可能与机体中抗水痘-带状疱疹病毒特异性抗体滴度密切相关，年龄愈大，抗体滴度愈低[2]。本组12例均为在有疼痛未发疹期间误诊，而先有神经痛而后出现水疱的带状疱疹在未发疹期间容易出现误诊[4]。因此，对在老年人颌面部发生不明原因的疼痛且相关器官检查无异常者，要考虑带状疱疹。(3)皮疹范围广，多数呈大片带状分布，水疱常融合成片，而青壮年由于免疫力强，皮损多表现为一至数群小水疱，疱液多澄清，少有大疱血疱。(4)后遗神经痛时间长未及时治疗或治疗不当可导致持久的后遗神经痛，老年人尤其明显，后遗神经痛可达30%-50%[5]本组有后遗神经痛者3例，2例5个月，1例长者达3年。

3.1 鉴别诊断要点 根据群集小水泡，沿神经走向，单侧分布，有明显神经痛的特点，带状疱疹的诊断一般不难，而对于以疼痛为首发的病例则易误诊[4]。鉴别的要点主要是疼痛的持续时间、强度、部位有无发病史及扳机点等等见(表1)。带状疱疹疼痛多为深部烧灼样痛，常有先兆性疼痛，部分患者可出现发热等先兆症状的疼痛特点[6]。原发性三叉神经痛典型表现为短暂、阵发性、剧烈疼痛，患者往往主诉如针刺、刀扎或滚烫沙子喷射状痛，疼痛短暂，并常有“扳机点”。在三叉神经分布区内出现阵发性电击样或针穿样剧烈疼痛，历时数秒钟或数分钟，间歇期无症状。牙髓炎的疼痛特点为温度刺激痛，阵发性，自发性疼痛，且夜间疼痛加重。颅内肿瘤所致疼痛特点为整个头部钝痛，鉴别需颅内CT等以排除相关疼痛。而偏头痛具有长期反复发作的头痛史之特点。此外，临床医生对于心源性牙痛也要引起足够的重视。其疼痛主要表现为左下后牙与口腔检查不符或经口腔治疗后无缓解的持续性疼痛，心电图检查提示心肌缺血，含服硝酸甘油后症状减轻。[67]

表1 颌面部带状疱疹与原发性三叉神经痛、头部肿瘤、牙髓炎、偏头痛鉴别诊断

3.2 预防误诊措施 提高对老年人颌面部带状疱疹特异表现的认识，尤其是熟悉的颌面部带状疱疹的发病特点，对于发于单侧、病程短，查体阴性的，具有神经痛特征的疼痛，以及各种检测不能解释程度较重的疼痛，应考虑带状疱疹。同时应选做心电图，头颅CT等以排除相关疼痛原因。

3.3 老年人带状疱疹的治疗主要是抗病毒、镇痛及预防细菌感染等 本组病例无论皮疹广泛与否，经治疗3-4周均痊愈。疱疹相关的前驱疼痛是感觉神经急性病毒感染的征象，而老年人细胞免疫功能下降，病毒清除困难，因此早期抗病毒治疗很有必要，泛昔洛韦是一种无环核昔酸类广谱抗病毒新药，是喷昔洛韦的前体药。与阿昔洛韦比较，喷昔洛韦的三磷酸化合物在被病毒感染的细胞内更稳定，半衰期较阿昔洛韦长10-20倍，所以对病毒的抑制时间更长。泛昔洛韦口服后吸收迅速，生物利用度高达77%[8]。国外报道，泛昔洛韦治疗带状疱疹安全、有效，可缩短疱疹后神经痛持续时间，在抗病毒方面显示出更好的疗效[9]。

[1]尚辉辉.老年人带状疱疹临床特点分析[J].人民军医，2005，48(9)：506-508

[2]Ann A.Aging， immunity， and the varicella-zoster virus[J].N Engl J Med， 2005， 352(22)：2266-2267

[3]俞 蕙.水痘-带状疱疹病毒感染的研究现状[J].中国计划免疫，2001，7(2)：119-122

[4]胡韶光，叶少琼，谢裕南.带状疱疹138例分析[J].中国误诊学杂志，2005，5(14)：2706

[5]Baron R.Post-herpetic neuralgia case study：optimizing paincontrol[J].Eur J Neurol.2004， (11)Suppl 1：3-11

[6]Okeson JP.Nonodontogenic tootlzaehe[J].Tex Dent J，2000，117：64-74

[7]常 平，刘 洪.老年患者非牙源性牙痛的临床分析[J].中华老年口腔医学杂志，2003，3(1)：19-21

[8]PueMA，PrattSK，FairlessAJ，etalLinear Phanllacokineties ofPenciclovir following oraladministration of singleoraldoses of fameielovir 125， 250， 500mg and 750mg to hralthy volunteers[J].JAntimierobiolChemothef，1994，33：119-127

[9]Ormord D，GoaK·Valaciclovir：a review of its use in the management of herpes zoster[J].Drugs， 2000,59(6)：1317-1340