腹腔镜胆囊切除术后不同途径给予抗生素对患者疗效的影响

冯湧，陈 伟，李健开（1.天津港口医院药剂科，天津市 00450；.天津港口医院外科，天津市 00450；.天津港口医院化验室，天津市 00450）

自1987年首次应用腹腔镜胆囊切除术（LC），由于其具有微创的优点，已在世界范围内普及，操作技术也不断更新。LC和传统开腹术比较，切口感染率更低，仅为0.4%～1.1%，因此有医师认为不需应用抗生素[1]。但文献报道，79%的患者术前和63%的患者术后应用抗生素[2]，因此LC是否需应用抗生素目前仍存在争议。本文拟从另一方面——降低住院成本，观察术后患者应用2种不同给药途径的抗生素的疗效。

1 资料与方法

选择我院2008－2009年200例LC患者的病例资料，患者年龄均在60岁以下，无糖尿病或营养不良症状，术前1周无发热或寒战，无急性胆囊炎发作病史，既往无上腹部手术史，B超诊断为单纯胆囊结石、无症状的胆囊结石、胆囊结石合并慢性炎症。患者如果符合下列任何一条则排除在外:（1）术前1周内用过抗生素；（2）体温＞37 ℃；（3）白细胞＞10.0×109·L－1；（4）有阻塞性黄疸的证据（胆总管扩张，总胆红质＞20.5 μmol·L－1），术前发现胆总管结石，有糖尿病或肝病史。随机将患者分为A、B组（各100例），A组于术后静脉给予头孢呋辛，每8 h 1次、每次0.75 g；B组当日给予足量液体维持，通过口服途径给予头孢呋辛，每日0.5 g，分2次服用，每组患者连用3 d。通过临床观察、门诊或电话随访，观察患者术后1个月感染性并发症的发生率，比较2组的临床疗效。并对术中无菌抽取胆汁5 mL送化验室，在30 min内注入法国生物梅里埃公司生产的固液双相增菌液中，于37℃温箱培育24 h，按常规进行需氧菌的分离、钝化。应用API系统进行鉴定，药敏试剂为法国生物梅里埃公司生产。检验结果包括细菌名称、药物敏感度。术后感染诊断标准:（1）患者术后1周内体温超过37℃（每日测2次）或白细胞＞10.0×109·L－1；（2）尿路刺激症或尿常规中有白细胞；（3）腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症或出现伤口感染。具有上述1项标准者可诊断为术后感染。

2 结果

所入选的200例患者中，男性81例，女性119例；术后住院时间为3～5 d。2组术后应用抗生素临床疗效统计见表1。200例胆汁标本中，有90例检出细菌，阳性率为45%。细菌菌属类别构成统计见表2。

表1 2组术后应用抗生素临床疗效比较Tab 1 Comparison of clinical efficacy of antibiotics in two groups after operation

表2 胆汁培养90株细菌构成与比例统计Tab 2 Composition and proportion of 90 strains of bacteria emerging in bile cultures

由表1可见，2组在性别构成、年龄、住院时间、感染情况方面比较，A组发生感染并发症3例（3%），分别为伤口感染2例，尿路感染1例；B组发生感染并发症4例（4%），均为伤口感染。2组感染率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

胆汁标本细菌培养方面，以大肠埃希菌比率较高（47.78%），其次为产碱假单胞菌，与文献报道的胆道感染病原菌多来源于肠道菌一致[3]。胆道感染病原菌以革兰阴性（G－）菌为主，主要包括大肠埃希菌、产碱假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，而革兰阳性（G+）菌相对较少，主要为肠球菌。

药敏试验结果中，亚胺培南、万古霉素、氨苄青霉素/舒巴坦均能达到85%以上的敏感率，而本试验中所用的第2代头孢菌素类头孢呋辛也能有70.5%的敏感率。

3 讨论

LC创伤小，手术时间短，手术在腹腔内操作，感染机会小。资料表明[4]，LC疗效确切、治愈率高，患者痛苦轻、恢复快，住院时间短，可降低费用，减少住院时间，并且可降低住院成本。故术后应用2种不同给药途径的抗生素不影响其疗效（即能口服给药就不静脉给药）。

急性胆囊炎症与胆囊结石密切相关，急性胆囊炎主要由胆结石堵塞胆道引起，90%以上的急性胆囊炎与胆结石有关。另外，术后内镜检查所致的良性胆道狭窄、先天性异常、硬化型胆管炎等也是原因之一。引起胆囊炎症最常见的病原体是G－菌，主要是大肠杆菌和产碱假单胞菌，15%以上的胆道疾病患者检查出厌氧菌，但单纯的厌氧菌感染罕见[5]。药敏试验结果中，亚胺培南、万古霉素、氨苄青霉素/舒巴坦均能达到较高的敏感率，而第2代头孢菌素类头孢呋辛在本试验中也能有高的敏感率。这为临床经验用药提供了参考依据。

本研究中，以单纯的胆囊结石为主的病例选择为LC的成功创造了良好的基础，一次手术即可解决问题，且安全、有效[6]。其手术时间一般不长，大多数可在1 h内完成，术中创伤小，操作中胆囊三角清晰可辨，无明显黏连，严格遵守操作规范，分离胆囊床满意，术中无明显的细菌扩散，这些都为术后应用口服抗生素奠定了基础。2组的术后感染发生率较低，说明此类手术术后感染的发生率本身较低，2组比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。应用抗生素的目的是预防感染，降低感染对宿主的侵害，限制引流后残余的感染等。对于有明确感染灶的腹腔感染治疗的成功与否主要取决于腹腔引流是否理想，而不在于抗生素的种类与抗菌谱。而口服或静脉给予抗生素更多的是影响药动学，但二者均可达到抑制胆道或腹腔细菌的最低抑菌浓度（MIC）。

综上，在病例恰当选择的基础上，对于排除急性胆囊炎、术中较严重黏连致术后可能出现并发症者，及因术中发现胆汁溢漏渗血较重或因此而行腹腔引流的患者，其他以胆囊结石为主、成功实行LC的患者，术后应用不同给药途径的抗生素不影响其疗效。

[1]Koc M，Zulfikaroglu B，Kece C，et al.A prospective randomized study of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2003，17（11）:1716.

[2]Shea JA，Healey MJ，Berlin JA，et al.Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy.A meta analysis[J].Ann Surg，1996，224（5）:609.

[3]胡 蓉，盛宇伟，王传海.198例急性胆囊炎手术胆汁需氧菌培养与抗生素选用临床研究[J].中国药房，2008，19（29）:2274.

[4]方志恒，侯亚峰，吴 伟.腹腔镜胆囊切除术围手术期抗生素应用价值的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（3）:250.

[5]詹秀琴，唐德才编译，李德兴校.胆道感染的用药指导[J].国外医学-药学分册，1999，26（5）:287.

[6]史卫海，戎亚雄，张良良，等.腹腔镜胆囊切除术手术方法的探讨[J].现代中西医结合杂志，2011，20（1）:47.