3种清洁手术围术期预防用抗菌药物的干预与效果评价

王雨波，邹玉刚，熊德庆（遵义医学院第三附属医院药剂科，遵义市 563002）

卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）要求，医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理和控制[1]。甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术为外科常见的3种清洁手术（简称“3种手术”），如果不存在高危因素，通常无需预防用抗菌药物，但事实上清洁手术预防用抗菌药物过程中不合理现象较普遍。为严格执行卫生部相关文件，加强围术期抗菌药物合理应用，我院2010年特将普外科作为试点科室，对“3种手术”预防用抗菌药物进行了一系列的全程持续干预。为评价干预措施的有效性，笔者对干预前、后抗菌药物的应用情况进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 入选对象和条件

随机抽取我院普外科2009年7－12月“3种手术”患者病历120份作为非干预组，2010年1－6月、7－12月各120例作为第1、2轮干预组，共360例。所有患者均为住院期间接受“3种手术”者（均排除术前已有感染、乳腺癌根治术后化疗及疝气伴嵌顿患者）。

1.2 方法

分析非干预组120例患者的用药情况，找出围术期预防用抗菌药物存在的问题。结合《抗菌药物临床应用指导原则》（简称指导原则）[2]、“38号文件”等，制定我院普通外科“3种手术”围术期预防用抗菌药物合理性评价标准及干预方案。同时，借鉴世界卫生组织合理用药国际指标中部分与手术预防用药及住院患者应用抗菌药物相关指标（如预防用药时间、平均住院时间、平均住院费用、平均抗菌药物费用等）[3]，结合我院实际增加药物品种选择、应用剂量、用药途径等进行比较。根据指标设计围术期抗菌药物应用情况调查表，包括患者住院号、性别、年龄、诊断、高危因素、用药时机、手术持续时间、住院时间，抗菌药物应用情况及所占费用情况等项目。

1.3 干预措施

我院为公立医院改革试点单位，以深化公立医院改革及创建“三甲”医院狠抓合理用药为契机，印发了我院抗菌药物应用管理规范及“38号文件”，针对普外科医师进行宣讲及培训。并将抗菌药物专项检查纳入医疗质量管理体系，采取《药讯》、医讯通报批评、扣罚科室综合目标分等措施。第1轮干预检查后，我院“3种手术”围术期预防用抗菌药物仍存在着较多不规范之处，于是从2010年8月起派遣笔者作为专科临床药师进驻普外科，协助临床合理用药。

1.4 预防用抗菌药物原则及判定合理标准

以“38号文件”、《指导原则》的规定，作为判定抗菌药物应用是否合理的标准，只有患者应用的抗菌药物全部合理才能判定为合理，只要出现1次不合理则判定为不合理。

1.5 统计学方法

以Excel建立数据库，采用SPSS 13.0软件进行统计、分析。

2 结果与分析

2.1 一般资料

非干预组、2轮干预组所调查病例数、男女比例、平均年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者一般情况统计见表1。

表1 患者一般情况统计Tab 1 General information of patients

2.2 围术期抗菌药物用药时机与持续用药时间

用药时机方面，非干预组患者均为术前＞2 h或术后回病房给药，2轮干预组术前0.5～2 h给药的分别为60、97例，占50.00%、80.83%（第2轮干预有2例因头孢菌素皮试阳性改用其他药物，未做到术前0.5～2 h给药）；手术时间≥3 h术中未追加用药者非干预组4例，2轮干预组分别为1、0例；2轮干预组抗菌药物疗程≤24 h者分别为56、91例（占46.76%、75.83%），明显高于非干预组的6例（占5.00%）；第2轮干预结束后围术期未用药者有21例，占17.50%；干预前有5例二联用药，干预后无二联用药情况。抗菌药物用药时机与持续用药时间统计见表2。

2.3 围术期预防用抗菌药物种类与频次

非干预组方面，预防用抗菌药物共涉及7大类26种；2轮干预组抗菌药物种类分别为4大类8种、5大类8种。围术期抗菌药物应用分布情况统计见表3。第1轮干预后多应用第1代头孢菌素头孢硫脒和头孢替唑；第2轮干预后多应用第1代头孢菌素头孢唑林。干预前、后使用频次最多的前10种抗菌药物统计见表4（po为口服药）。

2.4 平均住院时间、平均药费、平均抗菌药物费用等医疗指标比较结果

表2 抗菌药物用药时机与持续用药时间统计Tab 2 Medication timing and duration of treatment of antibiotics

表3 围术期抗菌药物应用分布情况统计Tab 3 Distribution of perioperative application of antibiotics

表4 应用频次最多的前10种抗菌药物统计Tab 4 Top 10 antibiotics in the list of DDDs

平均住院时间，2轮干预组分别为6.73、6.94 d，均明显低于非干预组的7.92 d；第1轮干预后，平均住院总费用、平均住院药品费用、平均住院抗菌药物费用较非干预组均有所降低，但差异无统计学意义；第2轮干预结束后，平均住院总费用较非干预组无明显降低（P＞0.05），平均住院药品总费用、平均住院抗菌药物费用分别为554.23元、50.41元，均显著低于非干预组的1071.73元和514.38元（P＜0.01），具体见表5。

2.5 抗菌药物应用合理与否综合性判断结果

第1轮干预后，围术期预防用抗菌药物的合理性无明显提高；第2轮干预后，围术期预防用抗菌药物的合理性较第1轮干预和非干预明显提高（合理率分别是63.33%、1.67%、0.83%，P＜0.01），具体见表6。

表5 干预前、后住院情况统计Tab 5 General data of hospitalization cost before and after intervention

表6 抗菌药物合理应用综合判断结果比较Tab 6 Comparison of the results of comprehensive judge on rational use of antibiotics

2.6 不合理用药原因分析及形式变化

非干预组围术期预防用药不合理项目较多，主要集中在用药时机不当、疗程长、起点高、药物选择不当、用药无适应证；第1轮干预后用药无适应证、用法与用量不当、药物选择起点高较非干预组高，其余不合理用药指标均明显下降；第2轮干预后有7例药物选择不当（主要是头孢菌素过敏时选用喹诺酮类），其余各项不合理指标均明显低于非干预组、第1轮干预组（P＜0.05），具体见表7。

表7 不合理用药情况比较（n，%）Tab 7 Comparison of irrational use of drugs（n，%）

2.7 其他术后情况

非干预组有2例患者伴切口感染，2轮干预组无切口感染。所有病例均未发现与用药相关的严重不良反应。

3 讨论

预防外科手术部位感染（SSI），抗菌药物的给药时机极为关键，应在手术开始前0.5～2 h给予，以保证在发生污染前血液和组织中的药物己达有效浓度。非干预组所有患者均为术前＞2 h或术后回病房给药，到2轮干预结束后，除去因无高危因素未用抗菌药物外其余患者均在术前0.5～2 h给药（有2例因头孢菌素皮试阳性改用其他药物，未做到术前0.5～2 h给药），给药时机得到明显改进。同时，术前用药时机合理，也可为缩短术后用药时间打下基础。预防用抗菌药物一般应短程使用，择期手术后不必再用，若患者有明显的感染高危因素及应用假体、植入物时，可再用1次或数次，但继续用药数日甚至直到拆线并不能进一步降低SSI的发生率，反而会增加菌群失调与耐药菌的产生[4]。第2轮干预后，17.50%的患者未应用抗菌药物，75.83%的患者用药≤24 h，抗菌药物应用疗程明显缩短，且非干预组2例患者有切口感染，2轮干预组无切口感染也证明了预防术后感染的关键在于术中严格无菌操作、做好器具敷料的消毒灭菌、手术中防止微生物接触切口等[4，5]，而不是通过应用抗菌药物来减少术后感染。

在2轮持续干预的过程中，笔者发现部分医师在抗菌药物应用中对品种选择、剂量、疗程、更换药物等方面存在一定的随意性，担心患者术后发生感染而延长抗菌药物疗程、应用口服抗菌药物序贯治疗、增加单次给药剂量等。事实上，普外科“3种手术”均为清洁手术，其手术野无污染，通常不需预防用药，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、异物植入、高龄或免疫缺陷者等高危因素情况下才可考虑预防用药[2]，应用疗程也不应超过24 h。通过2轮持续干预，医师的合理用药意识明显增强，无适应证用药由非干预的35.00%降到最终的17.50%，说明大多数病例执行了干预方案。

“3种手术”的主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第1代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定。非干预组预防用药涉及7大类26种，离卫生部的要求相距甚远，且有些品种如阿莫西林/克拉维酸、林可霉素等根本不适合围术期用。第1轮干预后，多应用第1代头孢菌素头孢硫脒和头孢替唑，但二者在我院抗菌药物分级管理目录中均为二线药物，价格偏贵、起点较高，说明医师在围术期品种选择上趋向高档、较新及昂贵的抗菌药物。第2轮干预后所选用药物多为价廉的第1代头孢菌素头孢唑林，说明干预起到了作用，绝大部分医师开始改变用药习惯。

第2轮干预后平均住院时间、平均住院药品总费用、平均住院抗菌药物费用显著下降，减少了不必要的医药资源浪费，但由于2010年治疗、检查费用的增长导致平均住院总费用下降不明显，因此在给患者提供相等医疗服务前提下，减少患者的总住院费用，还需从整个医疗环节着手。

对于合理应用抗菌药物，掌握用药时机、控制预防用药疗程和用法用量非常关键，剂量过大和疗程过长可能会增加细菌耐药、不良反应发生几率，同时给患者造成不必要的经济负担。在用药干预中，重点加强了各种不合理用药项目的干预，第1轮干预结束后无适应证用药、用法与用量不当、药物选择起点高较干预前高，其余不合理用药指标均明显下降；第2轮干预后有7例药物选择不当（主要是头孢菌素过敏时选用喹诺酮类），其余各项不合理指标均明显低于非干预组、第1轮干预组（P＜0.05），说明干预有效。

通过2轮的持续干预，我院普外科“3种手术”抗菌药物选择逐渐规范，预防用药能把握时机、把握疗程，围术期抗菌药物合理使用率由0.83%上升到66.34%，说明我院采取宣传教育、技术和行政干预等相结合的合理用药干预措施可行、有效，为深化公立医院改革、降低医疗费用提供了一种有效、可行的干预模式。

[1]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[3]唐镜波主编.合理用药国际网络通讯·中国年鉴[M].第1版.北京:中国科学技术出版社，1998:29.

[4]中华医学会外科学分会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）:1594.

[5]王若伦，骆 军，陈丽金，等.采用合理用药国际指标干预和评估我院甲状腺切除围术期应用抗菌药物[J].中国药房，2009，20（8）:568.