我院169例“特殊使用”类抗菌药物应用分析

刘绍德，莫惠平，莫永生（广西柳州市柳钢医院，柳州市 545002）

随着广谱抗菌药物及侵入性操作的广泛应用，病原菌对抗菌药物的多重耐药性问题日趋严重，对感染性疾病尤其是危重感染和医院内感染患者构成威胁。为保障患者用药安全及减少细菌耐药性，卫生部于2004年颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》），其中规定:抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类进行分级管理。“特殊使用”类抗菌药物是指:不良反应明显、不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵[1]。2009年3月卫生部发布了“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发[2009]38号）（简称“通知”），要求医疗机构按照《指导原则》中抗菌药物分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，并明确“特殊使用”类别抗菌药物品种。患者病情需应用“特殊使用”类抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用[2]。本文对我院2008年1月－2010年6月应用“特殊使用”类抗菌药物的病历进行统计分析，以了解“特殊使用”类抗菌药物临床应用情况，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

回顾性调查我院2008年1月－2010年6月应用“特殊使用”类抗菌药物的169份病历，调查内容包括患者的一般情况（性别、年龄、科室等）、临床诊断、病原菌、药敏试验结果、“特殊使用”类抗菌药物的使用情况（药物品种、适应证、用法用量、疗程）和治疗效果等。根据《指导原则》及药品说明书，进行抗菌药物应用合理性评价。

2 结果

2.1 “特殊使用”类抗菌药物临床应用情况

2008年1月－2010年6月，全院有169例患者应用“特殊使用”类抗菌药物。其中，男性131例，占77.51%；女性38例，占22.49%。患者年龄的分布情况:0～19岁者7例（4.14%）；20～59岁者40例（23.67%）；60岁以上者122例（72.19%）。临床科室主要以呼吸科最多，达108例（63.91%），外科ICU 29例（17.16%），烧伤科16例（9.47%），神经内科10例（5.92%）。患者临床诊断以肺部感染居多，有131例（77.51%）；其次为全身多处烧伤或烫伤，有16例（9.47%）；其他临床诊断分别为:败血症8例、慢性支气管炎7例、腹腔感染4例、软组织感染4例、尿路感染3例。

2.2 患者感染病原菌分布情况

本次调查中，从患者标本中检出259株病原菌，其中革兰阴性（G－）杆菌180株，占69.50%；革兰阳性（G+）球菌63株，占24.32%；真菌16株，占6.18%。检出多重耐药鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌分别有55株（85.94%）、33株（70.21%）；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌分别有27株（77.14%）、15株（71.43%）；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有41株（100.00%）。病原菌分布情况见表1。

2.3 细菌耐药性监测情况统计

我院2008－2010年细菌耐药性监测结果中，主要常见病原菌包括:鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等，其对抗菌药物的耐药率情况统计见表2（注:“-”为未做药敏试验）。

表1 检出病原菌分布情况统计Tab 1 Distribution of pathogens in samples

表2 检出主要病原菌对抗菌药物的耐药率（%）Tab 2 Drug resistance rate of main isolated pathogens（%）

2.4 “特殊使用”类抗菌药物应用情况统计

169例患者中，单一用药者139例，占82.25%；二联用药者30例，占17.75%。应用“特殊使用”类抗菌药物情况统计见表3。

2.5 “特殊使用”类抗菌药物应用合理性分析

本次调查中，患者均经由我院抗菌药物合理应用指导小组会诊同意后应用“特殊使用”类抗菌药物。药物品种选择、适应证均符合药品说明书要求，但存在不合理用药的共有6例（3.55%），分别为:未根据患者肾功能减退调整药物剂量5例（2.96%），稀释液选择不当1例（0.59%）。

表3 应用“特殊使用”类抗菌药物情况统计Tab 3 Utilization of antibiotics for special use

2.6 “特殊使用”类抗菌药物应用的治疗效果

113例患者应用“特殊使用”类抗菌药物治疗后，好转者117例（69.23%），死亡者33例（19.53%），不明显者19例（11.24%）。患者用药后，出现药品不良反应者5例，发生率为2.96%，分别为:美罗培南致肝功能异常2例，美罗培南致皮疹1例，万古霉素致红人综合征1例，万古霉素致腹泻1例。

3 讨论

本次调查结果显示，患者的年龄以60岁以上者为主，占72.19%。因老年患者各脏器生理功能衰退，免疫功能下降，并伴有多种基础疾病；又因住院时间长，应用广谱抗菌药物易诱发多重耐药菌感染，故需应用“特殊使用”类抗菌药物抗感染。患者临床诊断以肺部感染居多，有131例（77.51%）；其中为呼吸机相关性肺炎（VAP）者110例（83.97%）。VAP是医院内肺炎最常见的类型之一，也是重症监护病房（ICU）内机械通气患者的常见并发症和重要致死原因。VAP的发生与患者年龄、机械通气时间长短、昏迷、长期使用抗菌药物等多种因素有关[3]。大量广谱抗菌药物的应用，使敏感菌被杀灭，较为耐药的细菌仍存活，致VAP患者培养出多重耐药的细菌，给临床治疗带来极大困难。

本组患者检出的病原菌以G－杆菌为主，占69.50%。G－杆菌主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌；其中多重耐药鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌的检出率分别为85.94%、70.21%，ESBLs大肠埃希菌的检出率为77.14%。G+球菌中，以金黄色葡萄球菌（15.83%）为主，且均为MRSA。MRSA目前已是医院感染的重要病原菌之一，并成为临床治疗的棘手问题。在抗菌药物选择压力下，金黄色葡萄球菌基因变异可能是菌株多重耐药的主要原因。常发生于年老体弱、免疫力低下、有开放性创伤或使用导管的住院患者，与抗菌药物使用及感染控制措施等多种因素有关[4]。2008－2010年我院细菌耐药监测结果显示，鲍曼不动杆菌对青霉素类、第3代头孢菌素类、庆大霉素、氯霉素等抗菌药物的耐药率均在80%以上，但对左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、美罗培南敏感；大肠埃希菌对第3代头孢菌素类药的耐药率也均在50%以上，但对哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南敏感；金黄色葡萄球菌对青霉素类、大环内酯类、庆大霉素、环丙沙星、复方磺胺甲唑等抗菌药物的耐药率均在50%以上，但仍对万古霉素敏感。

“特殊使用”类抗菌药物品种主要为头孢吡肟、美罗培南，分别占43.46%、38.22%，与相关文献报道一致[5]。这是由于头孢吡肟为第4代头孢菌素，对β-内酰胺酶稳定，常应用于耐第3代头孢菌素的G－杆菌所致的感染。而美罗培南为第2代碳青霉烯类抗生素，具有强效、耐酶、广谱等特点，是治疗产ESBLs细菌严重感染疗效确切的药物。国内研究发现[6]，应用美罗培南治疗产ESBLs细菌肺炎，临床有效率为93.6%。但也不能作为普遍的首选加以推荐和长期使用。多项研究结果显示，使用碳青霉烯类是导致多重耐药不动杆菌属与铜绿假单胞菌感染的危险因素[7]。

本次调查中，“特殊使用”类抗菌药物应用不合理情况主要表现为:未根据患者肾功能减退调整药物剂量。如:某患者，男，70岁，临床诊断:肺部感染。痰培养出产多重耐药鲍曼不动杆菌，药敏结果示:只对美罗培南敏感。肾功能检查结果示:血尿素（BUN）:18.2 mmol·L－1；肌肝（Cr）:228 μmol·min－1（肌酐清除率为26.4 mL·min－1）。予美罗培南1.0 g，静脉滴注，q8h。而该药品说明书中肾功能减退时药物剂量调整为:肌酐清除率为26～50 mL·min－1时，每12 h给药1.0 g。《指导原则》规定抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则:根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法[1]。由于老年人肾功能呈生理性减退，按一般量接受主要经肾排出的抗菌药物时，药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易引起药品不良反应的发生。“特殊使用”类抗菌药物具有明显的不良反应，如万古霉素和去甲万古霉素可致耳、肾毒性；利奈唑胺可引起骨髓抑制；两性霉素B具有肝、肾毒性等。因此，对老年人、肝功能或肾功能不全患者，应用“特殊使用”类抗菌药物时需合理选用药物品种，尽量减少联合用药和联合品种，并根据患者的肝、肾功能情况调整药物剂量，必要时监测药物血药浓度，实行个体化给药，以减少不良反应的发生。

总之，我院应用“特殊使用”类抗菌药物基本合理，但仍存在不合理用药情况，应加强“特殊使用”类抗菌药物临床应用的管理，减少或延缓多重耐药菌的产生，确保患者安全、有效用药。笔者建议，可采取以下应对策略:（1）严格按照《指导原则》和《通知》要求，建立健全抗菌药物分级管理制度，制定“特殊使用”类抗菌药物的目录和会诊制度，明确规定处方医生权限范围；（2）贯彻落实《医院处方点评管理规范》，建立健全抗菌药物处方点评制度，药师加强审核处方力度，促进合理用药；（3）定期对医院现有“特殊使用”类抗菌药物的品种、数量、金额和用药频度等情况定期调查、分析，对排序前3名的品种进行重点监测；（4）建立和完善多重耐药菌的预警机制，加强对MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产ESBLs的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，并根据细菌耐药监测结果采取相应的干预措施；（5）加强对医务人员的教育和培训，定期对医务人员开展关于抗菌药物合理应用方面知识的培训，强化医务人员合理用药的意识。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[3]续红梅，王军民，郄国玲，等.老年患者呼吸机相关性肺炎的原因与病原菌分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（4）:494.

[4]马 越，李景云，姚 蕾，等.住院患者分离的金黄色葡萄球菌耐药率比较分析[J].中华医学杂志，2003，83（5）:382.

[5]闫峻峰.四川省医疗机构“特殊使用”类抗菌药物利用研究[J].中国药房，2010，21（6）:490.

[6]刘 洋，刘晓民.美罗培南治疗产超广谱β-内酰胺酶菌所致重症肺炎的临床疗效与安全性比较[J].中国急救医学，2004，24（4）:302.

[7]汪 复.多重耐药铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌严重感染的防治策略[J].中国感染与化疗杂志，2007，7（3）:230.