经阴道超声对妊娠药物流产者子宫动脉血流的检测价值分析

金素娟，丁延华，王建芬，陈 峥

经阴道超声 (transvaginal sonography，TVS)在妇产科的评价中有重要意义［1－2］。其频率比较高，采用高分辨力探头，距检查器官更近，能清晰显示相关子宫肌层及内膜结构变化［3］。同时彩色超声的应用也对盆腔内血流信号的分辨力和定位能力有了大幅度提高［4］。对于妊娠药物流产检查来说，经阴道超声基本可测到双侧子宫动脉血流情况，绝大多数可测到滋养层血流，半数可测到妊娠黄体血流［5］。本研究旨在探讨经阴道超声对妊娠药物流产前后子宫动脉血流的检测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月—2010年12月来我院妇产科进行药物流产的妊娠产妇 64例，年龄 21～32岁，平均(24.8±2.5)岁;既往均未足月生产，流产次数0～3次，平均1.5次。此次停经时间为31～48 d，平均 (39.5±5.2)d;尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG)(+);均为宫内妊娠。根据流产结果，完全流产20例，不完全流产32例，流产失败12例。

1.2 方法

1.2.1 流产方法 所有产妇采用药物流产:纳入观察的第1天早晨口服米索前列醇400μg，米非司酮50 mg，8～12 h后再口服米非司酮25 mg;第2天服用米非司酮25 mg，晚上服米非司酮50 mg;第3天早上早餐空腹1 h后服米索前列醇600 μg。

流产效果判断:(1)完全流产，肉眼可观察到完整的孕囊排出体外，大小与超声诊断相符，阴道流血量不多，时间也不超过15 d;(2)不完全流产，肉眼可观察到完整的孕囊排出体外，大小与超声诊断相符，但是15 d复查后阴道流血继续，同时超声检查宫腔内有残留物;(3)流产失败，肉眼未见到完整的孕囊排出体外，阴道流血量多 (多于月经量两倍)［6］。

1.2.2 超声检查 所用仪器为美国百胜公司DU8型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率3 MHZ。产妇充盈膀胱，常规经腹探讨子宫情况，如有无胚胎及宫腔积液，排除子宫病变;然后选择经阴道探头，患者取截石位仰卧，排空膀胱尿液，缓慢将探头放入妊娠流产患者的阴道，到达宫颈外口或阴道穹窿后开始观察图像。然后通过调节探头进入的深度和左右，体外操作探头上下摆动及旋转探头，获得清晰图像。然后开启多普勒，检测子宫动脉、螺旋动脉血流特点。所有检查由一名操作熟练者完成，每一例检测重复2遍，取其平均值，同时有严格的质量控制措施。

子宫动脉血流检测指标:收缩期峰值流速 (PSV)、舒张末期流速 (PDV)、搏动指数 (PI)和阻力指数 (RI)。其中RI=(PSV－PDV)/PSV，PI=(PSVPDV)/平均流速。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件对血流参数进行统计分析。计量资料以)表示，采用方差分析，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫动脉血流特点 产妇流产前子宫动脉可由髂内动脉发出，彩超探头纵切可探测到髂外动脉血流波形 (见图1)，此动脉血流在舒张期有逆流，为典型的高阻力波形。探头向内侧移动可探测到低阻力血流的子宫动脉 (见图2)，显示宫体色膜下橘红色的血流柱。在螺旋动脉方面，其一般起始于子宫壁肌层的弓状动脉，在彩超下显示子宫壁肌层接近内膜处是小螺旋状的血流信号，着床部位血流最丰富。

图1 纵切彩超探头探测情况Figure 1 The situation of longitudinal color Doppler ultrasound probe detection

图2 内侧移动后彩超探头探测情况Figure 2 The situation of the ultrasound probe is moved inside detection

表1 3组妊娠产妇流产后子宫螺旋动脉血流参数比较(x—±s)Table 1 The comparison of spiral artery blood flow parameters after abortion pregnancy maternal uterine in three groups

2.2 血流参数分析 药物流产后，与不完全流产组及流产失败组比较，流产完全组的PDV显著降低，RI、PI显著上升，差异有统计学意义 (p＜0.05，见表1)。

3 讨论

随着技术的发展，经阴道超声学在产科领域中的应用已经十分广泛。在早期妊娠中，目前主要运用超声技术观察宫内孕囊的发育情况，根据孕囊的特点判断妊娠是否正常［7］。随着多普勒超声技术的发展，特别是彩色高频超声技术的发展，子宫血流的检测得以实现。早孕子宫血流动力学具有独特变化，经阴道彩色多普勒超声不但能提供早孕子宫的解剖学变化，也能可靠地显示子宫血循环的血流状态，为早期妊娠监测提供重要的信息［8］。正常情况下，非孕妇女的子宫动脉彩色高频超声频谱形态基本呈高阻力血流频谱，有报道子宫动脉RI随月经周期呈规律性变化，卵泡期降低，排卵期稍升高，黄体期再次下降，黄体后期逐渐升高，月经期最高［9］。妊娠时，子宫动脉的显示率开始上升，敏感性较低，因激素水平较低，子宫螺旋动脉不扩张或痉挛或闭塞，彩色多普勒上无血容量增加的表现，为此可以鉴别宫内“假孕囊”现象。

据2009年世界卫生组织 (WHO)的调查结果表明，药物流产的有效率为90%［10］。药物流产目前已被公认为是一种安全、有效的终止妊娠的抗早孕方法。在妊娠期，子宫动脉管腔因激素的作用并随妊娠周期进展不断扩张，血流量明显增加，为胚胎的快速生长与新陈代谢供血供养。随之绒毛间循环连接，与螺旋小动脉共同形成为胎盘血流灌注供氧的基础，导致血管阻力逐渐降低［11］。在彩色多普勒超声上则显示子宫壁肌层内有丰富的点状血流信号，RI呈下降趋势。这种生理性改变的作用是为了确保有更多的血流进入人胎盘绒毛间隙，以保证胚胎生长发育的需要。而流产后，上述指标会相应回升。国外文献报道在妊娠11～14周监测PI，均数为1.75;国内报道RI为0.85，PI为1.66［12］。国外还有研究通过对比多普勒超声检查与内膜活检，证明多普勒超声检测子宫螺旋动脉血流可以评价黄体功能，认为子宫螺旋动脉和功能侧黄体动脉血流之间波形相似，RI类同，有同步关系［13－14］。因此，孕早期的各项参数对于评估妊娠状态和预测妊娠结局的价值可能是有限的。本研究结果显示，流产失败组和不完全流产组与流产完全组比较，子宫动脉血流参数PDV、RI和PI都有显著性差异。提示子宫动脉的血流参数可能成为药物流产是否能完全流产的一项筛选指标;同时也提示组织血供越好，流产不全乃至流产失败的可能性就越大［14－15］。从而进一步说明子宫动脉RI越低，越多的血流可顺利流入绒毛间隙，使得胚囊的血流灌注更加丰富，胚胎生长发育旺盛。

总之，经阴道超声对妊娠药物流产前后子宫动脉血流的检测价值大，是比较简便、可靠、客观的血流动力学指标，值得推广应用。

1 李淑英，王敬乎，张志志.超声显像对药物流产后宫内残留物的诊断［J］.中国误诊学杂志，2005，5(6):1097－1098.

2 刘欣友，胡萌，邹风云，等.经阴道超声观察早早孕子宫内膜特征在临床药物流产中的应用［J］.临床超声医学杂志，2005，7(4):260－262.

3 李岭，张炽敏，李嘉，等.经阴道彩色多普勒超声对药物流产效果的早期预测［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(1):45－46.

4 陈智毅，梁伟翔，梁琨.经阴道彩色多普勒能量超声对早期妊娠黄体的临床研究［J］.实用妇产科杂志，2006，22(7):425－427.

5 徐丽.子宫位霞与药物流产效果的关系经验交流［J］.临床和实验医学杂志，2006，5(11):1815.

6 魏文锦.子宫位置与药物流产术成功率的关系［J］.实用临床医学，2006，7(5):104－106.

7 李蛉，张炽敏。李嘉，等.经阴道彩色多普勒超声对早期妊娠子宫螺旋动脉血流的研究［J］.东南大学学报，2005，24(5):324－326.

8 罗毅，徐晓红.孕妇行超声检查对胚胎和胎儿安全性的研究进展［J］.广东医学院学报，2007，25(1):75－77.

9 Aardema MW，Sam MC.Second trimester Doppler ultrasound screening of the uterine arteries differentiates between subsequent normal and poor outcomes of hypertensive pregnancy:two different pathophysiological entities［J］.Clin Sci(Lond)，2004，106(5):377－382.

10 Agarwal N.Suneja A.Role of uterine artery velocimetry using color flow Doppler and electromyography of uterus in prediction of preterm labor ［J］.J Obstet Gynaecol Res，2004，30(6):402－408.

11 Papaqeorqhiou AT，Yu CK.Assessment of risk for the development of pre－eclampsia by maternal characteristics an d uterine artery Doppler［J］.BJOG，2005，112(6):703－706.

12 Makikallio K，Jouppila P.First trimester uterine，placental and yolk sac haemodynamics in pre－eclampsia and preterm labour［J］.Hum Reprod，2004，19(3):729－773.

13 Schwarze A，Nelles.Doppler ultrasound of the uterine artery in the prediction of severe complications during low－risk pregnan cies［J］.Arch Gynecol Obstet，2005，271(1):46－52.

14 段林.经阴道超声诊断异位妊娠的价值［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(3):345.

15 Duqof L，Lynch AM.First trimester uterine artery Doppler abnormalities predict subsequent intrauterine growth restriction ［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，193(2):1208－1212.