北京市某区村卫生室的人力资源现状及发展对策

杨 佳,吕兆丰,王晓燕,彭迎春,彭 炜

从目前我国村卫生室所履行的医疗卫生职责来看,在村卫生室从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生依然是农民健康的守门人。乡村医生队伍的建设对于维系农民的健康具有重要的战略意义。早在 2003年,卫生部等部委就颁发了 《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》,指出 “要坚持学历教育与非学历教育并重,培养和建设一支与农村卫生发展需要相适应的下得去、用得上、留得住的卫生人才队伍”[1]。特别是在 2009年中共中央国务院 《关于深化医药卫生体制改革的意见》中又明确提出,我国在 2009—2011年要重点抓好五项改革,其中一项就是 “健全基层医疗卫生服务体系”[2],主要措施之一为 “加强基层医疗卫生队伍建设”[3]。为了深入了解北京市村卫生室人力资源现状及存在的问题,特进行了此次实地观察和访谈。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本次调研于 2009年 7月 20日—8月 3日和2009年 12月 10—15日,在北京市某区选取有代表性的 3个乡/镇 40个行政村作为实地观察和访谈现场,共对当地 40个卫生室和在卫生室工作的 42名村医进行了实地观察和个人深入访谈。

1.2 调查方法 实地观察主要采用一对一观察法,即 1名观察员观察 1名村医。村医为村民看病时,观察员仔细观察,按照要求填写 《村医观察记录表》;村医闲暇时,按照 《村医访谈提纲》对其进行个人深入访谈。

1.3 统计学方法 对实地观察、个人深入访谈等定性资料,进行转录、分类、汇总,用相对数表示,进行描述性分析。

2 结果

2.1 年龄情况 42名村医年龄为 43～69岁,平均为 (56.9±6.2)岁,年龄 50～岁的有 37人,占 88.1%;其中 60～岁的村医达 45.2%,而年龄在 40～50岁的村医仅占 11.9%(见表1)。

2.2 学历情况 村医的最低学历是初中,共有 12人 (占28.5%);最高学历是大专,仅有 2人 (占 4.8%);高中或中专学历者 28人 (占 66.7%,见表 2)。

表 1 村医的年龄构成比 [n(%)]Table 1 Age distritntion of village doctors

表 2 村医的学历构成比 [n(%)]Table 2 Distritntion of education background of village doctors

2.3 从医时间 村医均有较长的从医经历,从医时间 27～45年,平均 (38.1±5.4)年,从医 ＜30年的仅有 2人,占5.1%,且这两人的从医时间分别为 27年和 28年。从医≥30年有 40人,占 94.9%,。

2.4 执业证书持有情况 村医有乡村医生执业证书者 40人,持有率为 95.2%,证书颁发部门均为该区卫生局。有 2人(4.8%)没有乡村医生执业证书,均为女性、中专学历。

2.5 执业证书的执业类别 执业证书有中西医和西医两种类别。有西医执业证书者 24人,占 60.0%,有中西医执业证书者 7人,占 17.5%,未告知获取执业证书类别有 9人,占22.5%。

2.6 收入与保障情况 从 2008年起,北京市村医的收入与保障分为 5部分,包括新型农村社会养老保险 (新农保)、乡村医生养老保险、乡医补助、绩效工资和药品收入。其中,新农保 280元 /月;乡村医生养老保险 300元 /月;乡医补助包括村级公共卫生工作职能补助和村级常见病防治、提供零差率药品补助,分别为 400元 /月,共 800元 /月 (市及区县政府各承担50%)[4]。而部分乡镇将每月乡医补助中的 200元作为绩效工资,根据完成工作、参加培训和例会等情况,年底时发放。

达到领取新农保、乡村医生养老保险的村医年龄要求男性为 60岁、女性为 55岁以上。因此,达到上述年龄要求的村医每月总收入一般为 1 380元,未达到年龄要求的村医每月总收入为 800元 (此收入统计均不含村医每月的药品收入)。

2.7 培训情况 村医中约有近 77.8%的人表示经常有机会参加培训,组织培训的部门是各乡镇卫生院。经常参加培训的村医均表示培训有效果,且培训是免费的。为了全面提高北京市乡村医生队伍的整体素质,北京市卫生局于 2006年 9月向各区县卫生局印发了 《2006—2010年北京市乡村医生岗位培训规划》。该规划规定自 2006年起,北京市将利用 5年时间,对在市里取得 《卫生部乡村医生执业注册证书》但未取得执业助理医师资格的乡村医生开展乡村医生岗位培训。

3 讨论

村卫生室人力资源存在的问题如下。

3.1 村医年龄老化,人才断层现象明显 本研究结果显示村医最小年龄为 43岁,平均为 56.9岁,年龄 50岁以上的占88.1%。说明村医队伍年龄老化的问题已经十分突出,明显出现青黄不接、人才断层、后继乏人的现象。

村医均有较长的从医经历,平均从医时间达 38年,从医≥30年达 94.9%。由此可知,现有的乡村医生大多是由过去的赤脚医生转变而来的,其中从医时间最长的村医从 1965年开始就当上了赤脚医生,而从医时间最短的也是从 1983年开始当村医的,因此这部分村医年龄较大。多数村医自当上赤脚医生起就一直行医至今,期间只是行医地点发生了变化,基本经历了在大队行医—在家行医—在村卫生室行医的变化历程。其中仅有 3名村医中间曾中断过行医。而近 20多年,一直没有新的村医补充进来。正因为具有较长的从医时间,目前这部分乡村医生大多数已经年过半百,甚至一部分到了 60岁以上的还依然坚守在乡村医生的岗位。年老的村医不是不愿意退休,是村卫生室没有新的乡村医生及时地补充进来,为了维持村卫生室现有的人员结构,保障村民的健康水平,这部分到了退休年龄村医依然坚守着,继续工作。因此乡村医生后继乏人的问题是目前村级卫生人才面临的最主要的问题之一。

3.2 村医队伍质量不高,服务水平亟待提高 本调查结果显示村医的最低学历是初中,占 28.5%;最高学历是大专,仅占 4.8%;高中或中专学历者居多,占 66.7%。有近 30.0%的乡村医生尚未达到中专以上学历水平,乡村医生队伍学历层次明显偏低。卫生部在 2002年颁布的 《中国卫生人力发展纲要(2001-2015年)》中明确提出,到 2015年农村地区乡村医生要全部达到中专以上学历水平,其中,85%的乡村医生完成向执业助理医师的转化[5]。北京市从 2004年开始对乡村医生进行中专学历的在职教育,京郊农村在岗中专学历的乡村医生中大部分是通过在职培训取得学历,加之很多乡村医生没有受过医学专业学历教育,知识老化,技术落后。村医学历水平不高带来的直接后果就是农民难以享受高水平的医疗卫生服务,因此,村级卫生人员的素质已经成为制约我国农村卫生服务质量的关键因素。

3.3 村医收入保障水平不高,影响队伍的稳定性和连续性本调查结果显示,村医每月总收入一般为 800元,能够领取养老保险的村医每月总收入为 1 380元 (均不计药品收入)。乡村医生半农半医,他们既承担着基本医疗服务,还承担着一定的公共卫生和预防保健任务,工作十分辛苦,但从身份上来说依然是农民。虽然从 2008年起,北京市政府为了维护乡村医生合法权益和保持队伍稳定,建立了乡村医生养老保险制度,逐步规范了乡村医生基本待遇,使得乡村医生的待遇有所改善,乡村医生的生活有了一定的保障。但是以他们目前的收入水平,依然面临着生计困难的窘境。很多村医的收入是其家庭的主要经济来源,每月800元的收入很难维持一个家庭的日常开支。对于退休后的养老费,很多村医也提出了担忧。

特别是 2003年北京市出台了 《关于开展农村社区卫生服务工作的意见》的文件,在北京市大力发展农村社区卫生服务站,使村卫生室和乡村医生的存在失去了政策支持的基础,村卫生室的投入严重不足,工作条件差。村卫生室的运营经费多由乡村医生个人负担,并且村民在村卫生室就诊费用不在新农合的报销范围之内,使得村卫生室和乡村医生处于体制外的尴尬境地。在村卫生室工作的村医和在社区卫生服务站的工作的医生承担的服务内容基本相同,但收入却有差别。访谈中绝大多数村医认为由于村民在村卫生室看病无法报销,所以导致很多村民舍近求远去社区站或乡镇卫生院看病,而原本是最方便就医的村卫生室的就诊量则明显减少。因此,一方面不利于村民选择就近看病,另一方面也会影响到村医药品的收入。

从村医的待遇角度来看,乡村医生的职业对于从事过多年村医工作的人来说都没有很大的吸引力,更不用说对现在的年轻人了。由于农村的经济发展水平相对落后、工作条件和生活条件比较艰苦,收入水平不高,这些巨大的城乡差距和很多难以解决的现实问题,再加之没有有效的吸引卫生人才的机制,使得本乡本土培养的卫生人才都 “留不住”,更不用说吸引外来的卫生人才了。一方面大中专毕业生不愿意留在村卫生室工作;另一方面,考取了执业 (助理)医师的人,更不愿意留在村卫生室工作。随着老一代乡村医生逐渐退出历史舞台,新的乡村医生的补给将面临严峻的考验,由于没有后续人员来补充乡村医生队伍,使得老的乡村医生不得不坚守在工作岗位上。究其原因,最主要的是村医的收入保障水平不高严重影响了其队伍的稳定性和连续性。

3.4 村医准入门槛不严格,向执业 (助理)医师转化的任务艰巨 乡村医生是我国特定历史时期的产物,实际上是执业医师在农村的替代者,是我国现阶段在农村地区执业医师数量尚不能满足农村群众基本医疗卫生需求而出现的一种过渡形式。从长远的情况来看,村医必将纳入法制化管理,向执业 (助理)医师转变[6]。1998年颁布的 《执业医师法》和 2003年颁布的 《乡村医生从业管理条例》的颁布为乡村医生的法制化管理带来了契机,使得农村基层医生执业走上了法制化的进程。然而从现实情况来看,乡村医生在执业化转换过程中存在一定难度。本调查显示,近 95%的村医都具有乡村医生执业证书 (该证书由当地区县卫生局颁发),而不具有执业 (助理)医师证书。这一方面是因为乡村医生主要是在农村向村民提供预防、保健和一般性医疗服务,乡村医生本身基础较差,加之历史遗留原因,很多乡村医生没有达到参加执业(助理)医师资格考试资格的要求,即使达到要求,也由于医师资格考试的方式和内容与农村实际不相符合,往往难以通过考试。另一方面也因为 《乡村医生从业管理条例》对新进入的乡村医生的执业化相关规定开了口子,《条例》虽然明确规定鼓励符合条件的乡村医生参加国家执业医师资格考试,但也同时规定不具备条件的地区根据实际需要,可以允许具有中等医学专业学历的人员,或者经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册,进入村医疗卫生机构执业。所以正因为有了 《条例》的规定,对于新进入的村医,虽不具备执业(助理)医师资格也可以通过申请执业注册进行执业。《条例》虽然考虑了各地的实际情况,但同时也降低了村医准入的门槛。因此要达到 2002年 《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出的 “2010年大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上资格”的目标并非易事。

3.5 缺乏适宜的村级卫生人才培养模式 村级医疗卫生机构留不住人才,和我国目前缺乏适宜的村级卫生人才培养模式有着千丝万缕的联系。在我国目前的医学教育体系中,主要以培养本科及以上医学人才为主,这部分医学人才毕业后,主要流向区县和城市服务于大医院;而缺乏培养面向农村的实用型的大中专医学人才,而这部分医学人才才是农村卫生队伍的有力后盾,是有可能流向农村、服务于村级医疗卫生机构的主要群体。同时,由于农村人口众多,需要大量的初级卫生保健人才,需要大量合格的全科医生承担起 “守门人”的责任。近年来,不同地区的医学院校在培养农村卫生人才方面进行了积极的探索。如首都医科大学建立了以密云、大兴、平谷3个区(县)医院为中心,辐射京东、京北、京南乡镇医院的农村医学人才培养临床教学基地,面向房山、平谷、密云、怀柔、昌平、门头沟 6个区县农村户籍考生招收 “临床医学专业专科山区定向班”。安徽省卫生厅和省教育厅 2003年开始要求安徽医学高等专科学校专科层次临床医学专业每年在当地国家级贫困县招收 150名定向生,学生在校期间享受一定的优惠政策,毕业后定向到当地农村工作[7-8]。江苏省从 2009年开始,采用 “定点招生、定向培养、协议就业”的方式,利用南京医科大学等优质高等医学教育资源作为定点培养学校,计划用 3年时间,首批为该省培养8 000名具有大专学历的农村卫生人才。虽然这些探索是为乡级医疗卫生机构培养卫生人,这些探索也为培养村级卫生人才方面做出了积极的贡献,但需要进一步的完善人才下移的机制,以满足村级卫生机构对卫生人才的需求。

4 村卫生室人力资源发展对策

4.1 进一步提高村医待遇,增加保障水平 无论是现在的乡村医生,还是过去的赤脚医生,为保障我国农民的健康都做出了不可磨灭的贡献。特别是当前面临着村级卫生人才后继乏人的现状,要想从根本上稳定这支队伍,同时吸引新鲜的力量加入到这支队伍中,必须从根本上解决村医的后顾之忧,完善乡村医生的激励和补偿机制,提高乡村医生的收入和养老保障水平,才能解决农村卫生机构人才引不来、留不住的问题。政府应进一步加大对农村卫生工作的投入,提高乡村医生基本待遇,逐步完善乡村医生养老保险制度。

4.2 制定规范的乡村医生准入标准 乡村医生在我国农村医疗卫生工作中依然发挥着重要的作用,他们依然是农民健康“守门人”。因此,规范乡村医生队伍的准入标准,让高素质的农村卫生人才进入乡村医生队伍,有助于提高我国农村卫生服务的整体质量,保障农民的健康水平。目前我国的 《乡村医生从业管理条例》中,对于新进入的村医不具备执业 (助理)医师资格也可以通过申请执业注册进行执业,《条例》降低了村医准入的门槛,将影响到 “2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”目标的实现。但目前规范乡村医生准入标准一方面面临着本来村医就不足,新的年轻人不愿意入行的难题,一旦提高标准更没有人愿意入行;另一方面又面临着很多村医拿到执业 (助理)医师资格证书后就离开村卫生室到更高级别的卫生机构工作或自行开业的尴尬境地,所以如何规范乡村医生准入标准是一个难题。

鉴于乡村医生和一般医生相比的特殊性,建议国家针对乡村医生设立单独的乡村执业医生考试系列,与普通的执业医师资格考试相比,在考试难度、考试方法及考试内容上有所区别。但应当制定相应的限制条件,即这部分乡村医生只能在取得执业 (助理)医师资格证书的区域范围内提供基本的医疗卫生服务[9]。这样可以避免出现乡村医生拿到执业 (助理)医师资格证书后就离开村卫生室,进而缓解村卫生室 “留不住人”的问题。

4.3 建立完善乡村医生的教育培训机制 加强乡村医生培训,对于提升村卫生室的诊疗水平和预防保健能力,有效减轻农民就医负担,提高农民整体生活质量有重要意义。这就要求卫生行政管理者要努力做好对村医的培训工作。

教育部、卫生部 《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》中提出,各级卫生行政部门应采取有效措施,建立健全在岗培训制度,制定规范和要求,选择有条件的医院和其他卫生机构,建立面向农村卫生技术人员的培训基地,积极开展各类农村卫生人员的培训工作[10]。北京市卫生局于 2006年 9月向各区县卫生局印发了 《2006—2010年北京市乡村医生岗位培训规划》,要求各区县卫生局对当地乡村医生进行 5年规范培训,从 2006年到 2010年,符合条件的乡村医生需要完成 280课时的培训任务,并对培训情况每年进行一次考试考核,5年培训考试成绩均合格者,由北京市卫生局统一颁发 《北京市乡村医生岗位培训考试合格证书》。通过对乡村医生的 5年规范培训,来全面提高北京市乡村医生队伍的整体素质。全国各地对乡村医生培训的投入力度也不断加大,如江西实施的 “红色证书”工程,浙江、吉林开展的 “全科战略”,黑龙江进行的 “量化规范培训”,内蒙古提出的 “稳定与强化”政策,均为提高乡村医生的整体素质和技术水平进行的有益的尝试与探索,积累了宝贵的经验[11]。各地应该充分借鉴这些积极的探索,进一步完善乡村医生的培养机制,并作为一种长效机制持续下去。

乡村医生的培训内容主要是推广农村初级卫生保健适宜技术,强化面向农村需要的全科医学基本理论和技能的教育,以农村常见病的调查、预防、适时监控、诊断治疗、突发性公共卫生事件应急处理等为主,加强农村医生适宜技能培训,培养适用性强的乡村医生队伍[12]。

国外培训乡村医生的经验同样值得我们借鉴,在互联网技术不断发展的今天,积极开发和利用网络,开展远程医学教育、函授教育等手段在农村地区开展继续教育,不失为一种值得推广的方式,特别是对于一些偏远的、交通不便的地区,可以节省乡村医生大量的时间和精力。当然,乡村医生培训的实现需要各级政府提供相应的政策支持和必要的经费保障,也需要地方高等院校以及各级医疗卫生机构的共同参与。

4.4 转变医学教育模式,培养适宜的农村卫生人才 积极为农村培养适宜卫生人才是我国农村卫生工作的重点,也是医药卫生体制改革的重点工作。但如何培养适宜的农村卫生人才一直是困扰卫生管理者们的难题。我国农村基层医疗卫生服务机构是最需要全科医生的地方,全科医生也是未来解决基层农村卫生服务可及性和公平性的重要力量。中国农村人口众多,需要大量的初级卫生保健人才,需要大量合格的全科医生才能承担起 “守门人”的责任,医学教育应承担起这一历史的责任。

高、中等医学院校应根据农村卫生人才需求的特点,开设农村医学专业,设置相应的人才培养目标,进行课程体系和教学内容、教学方法的改革,进行面向农村的医学专科教育,培养出 “能中能西、能防能治”的、适应农村卫生工作需要的实用性人才,以满足农村卫生工作的需要。在教学形式上,应适应农村卫生工作的实际,采取学分制和弹性学制的办法,允许乡村医生分阶段完成学业。同时,和乡镇卫生院/农村社区卫生服务中心、县医院合作建立临床培养实训基地,让学生在毕业前参加半年以上的临床实践,培养农村能够 “用得上”的人才。

首都医科大学近年来在农村卫生人才培养方面构建了一种新的模式,提出了面向农村基层以初中为起点的 5年临床医学专科专业,在初中毕业生中选拔定向村卫生室的学生,以 2+3模式实行基础素质教育、生物医学基础教育和临床医学通科培养,同时加强全科医学教育的培养,不失为一种创新的农村卫生人才培养模式[13]。

4.5 加强 “三定”政策,培养 “村来村去”农村卫生服务人才 在村卫生室工作的村医,大多数都是本村的农民,即使有个别外来人员也多与村内居民有着千丝万缕的联系。在自然村这一最基层的社会单位中,要想长久而有效地维系农民的健康水平,就必须依靠这一支土生土长的、与当地居民息息相关的村医们。因此,培养 “村来村去”农村卫生人才是解决人才“留得住”的关键。地方政府与医学院校应联合制定为农村乡(镇)、村卫生机构培养卫生人才的方案,并列入普通中高等学校招生计划。“三定”政策,也就是通过 “定向招生、定向培养、定向分配”培养模式是一些地区在培养农村卫生人才工作中做出的有益探索,值得借鉴。各地应结合村级卫生机构的人才需求,培养 “村来村去”乡村医生。从本村选择具有一定文化程度的、愿意为本村服务的农村青年或学生,通过单招单考的形式定向招生,可以适当降低录取分数。学费可由政府和学生按比例承担或由政府全部承担。入学前要和政府签订就业定向协议,学习期间不改变农民的身份,确保学生毕业后回本村工作。但是限定其毕业后必须回到原地服务 5～10年。“从本村来,回本村去”的 “三定”政策,是为村级卫生机构培养卫生人才根本途径。

4.6 构建合理人才引进机制,鼓励大中专医学毕业生到农村服务 目前我国城市医疗机构基本处于人员饱和状态,而广大农村基层医疗机构存在严重的人才缺乏状况,吸引医学毕业生面向农村基层卫生机构就业和发展,既是我国农村卫生事业发展的需要,也是提高农村卫生人力资源的重要措施,还能解决医学毕业生的就业问题。因此在加强大中专医学毕业生思想教育的同时,国家和地方各级政府要出台一系列鼓励和吸引他们到农村工作的优惠政策,按有关规定享受相关优惠政策,为他们提供和创造比较优越的生活条件和工作环境,提高工资待遇水平,解决医疗保险、失业保险和养老保险等问题。在个人职业发展中创造条件,吸引大中专毕业生到农村工作,这是快速缓解乡村医生现状的最佳途径。通过有效的人才吸引机制充分激发大中专毕业生到农村工作的积极性,才能提高村级卫生队伍的整体水平。

1 《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》 [Z].卫人发[2002]321号.

2 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[Z].中发[2009]6号.

3 《医药卫生体制改革近期重点实施方案》 [Z].国发 [2009]12号.

4 《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》[Z].京政办发 [2007]63号 .

5 中华人民共和国卫生部 .《中国卫生人力发展纲要 (2001～2015)》,卫人发 [2002]35号 .

6 李长明,王斌.我国乡村医生存在的历史意义和发展的现实局限(二)[J].中国乡村医生杂志,2001,2:3-4.

7 汪长如,秦侠.安徽省面向农村定向招生试点工作探讨 [J].中国农村卫生事业管理,2005,25(6):22-24.

8 庞文云,付丽.首都农村医学人才培养体系建设与农村医学人才培养的研究与实践 [J].首都医科大学学报,2009,30(5):5772-5797.

9 金建强.乡村医生和乡镇卫生院临床医生向执业 (助理)医师过渡问题与对策研究 [J].华中科技大学,2009.

10 《教育部、卫生部关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》[Z].教高 [2009]4号 .

11 符雯.论我国卫生人才交流与培养 [J].企业家天地,2009,

11:107-108.

12 秦娟.我国农村卫生队伍建设存在的问题及对策 [J].社区医学杂志,2009,7(12):3-5.

13 线福华,吕兆丰.以创新农村卫生人才培养模式为基础促进农村卫生人才队伍的整体提升 [J].医学教育探索,2008,7(4):337-338.