上海市医院骨科康复护理工作现状及改革设想

李 娟，徐 燕

(第二军医大学护理学院，上海 200433)

随着现代医学的发展，疾病病死率逐步下降，生存率不断提高。骨科患者，要求尽可能的恢复运动系统功能，早日回归社会。大量临床研究证实，康复护理在骨科患者的功能锻炼中起了举足轻重的作用。陈静［1］骨科患者术后实施康复护理训练计划中，实验组与对照组相比，患者康复的时间缩短，康复效果如运动功能和生活质量优于对照组。骨科康复护理的工作模式是影响康复护理的实施和效果的重要因素。本研究旨在通过对上海市医院骨科康复护理的工作模式的调查，了解骨科康复护理工作模式的现状，为进一步改进骨科康复护理工作模式提供意见和建议。

1 对象与方法

1.1 对象 根据上海市卫生局提供的资料，在上海市中心城区和郊区中分别按照3级甲等医院和2级甲等医院进行分层随机抽样，得3级甲等医院9所，2级甲等医院6所;对所抽得医院的骨科病区进行整群抽样，得骨科病区33个。

1.2 调查方法 对上海市15所医院的33个骨科病区进行现场调查，调查内容包括骨科康复护理的组织形式、人员配备、工作内容、工作程序、质量控制和人员培训及考核等。

2 结果

2.1 骨科康复护理组织形式构成比 见表1。

表1 骨科康复护理组织形式构成比 (n=33)

2.2 人员配备

2.2.1 护士与床位比例 上海市15所医院骨科病区的护士总数为282名，其中3级医院224名，2级医院58名;床位总数为1 024张。护士与床位比(不包括未取得护士资格证书者)最大值为0.36，最小值为0.20，均数0.28±0.04;3级医院骨科护士床位比例为0.29±0.04，2级医院骨科护士床位比例为0.23±0.03，均显著低于卫生部在《综合医院组织编制原则(试行草案)》中规定的标准。

2.2.2 取得护士资格证书情况 在15所医院中，骨科护士取得资格证书者248名，占总人数的88.02%。其中，3级医院196名，2级医院53名。

2.2.3 医院骨科护士学历构成 见表2。

表2 医院骨科护士学历构成 (%)

2.2.4 医院骨科护士职称构成 见表3。

表3 医院骨科护士职称构成

2.3 骨科康复护理工作内容构成比 见表4。

表5 骨科康复护理工作内容构成比 (%)

2.4 康复护理工作程序 91.30%的病区没有规范的康复护理工作程序和书面的康复护理计划;30.44%的病区开展康复护理仅仅是入院、术前、术后和出院的健康宣教;13.05%的病区是由骨科医师查房时口头告诉患者功能锻炼的方法，护士监督指导患者进行功能锻炼;只有8.70%的病区由康复医师下达正式的运动处方;8.70%的病区会对患者进行康复护理评估－计划－实施－评价－再计划－实施－评价;43.33%的病区对患者的肢体功能(肌力、关节活动范围)、日常生活活动能力、心理状态(焦虑、抑郁)和疼痛程度没有系统的康复护理评估;33.33%的病区在护士巡视时对患者进行初步的评估;20.00%的病区对患者的疼痛有评估，其他方面没有评估。

2.5 康复护理质量控制 81.48%的医院不把康复护理工作计入工作量;74.07%的医院没有把康复护理纳入整体护理质量控制中;96.15%的医院没有正规的康复护理质量控制组织和康复护理质量标准。

2.6 骨科护士业务培训和考核 59.26%医院的骨科护士培训计划中不包括康复护理的内容;对于低年资护士，培训内容主要为三基和专科护理内容，基本不涉及康复护理的知识。66.67%医院的骨科护士业务考试中包括少量的康复护理知识;33.33%医院的骨科护士业务考试中不包括康复护理知识。

3 存在问题和改革设想

3.1 医院要建立和完善有利于骨科康复护理开展的工作模式 本次调查显示，目前上海市骨科病区开展康复护理主要是由骨科护士来组织实施，康复医师参与实施的很少。康复护理的工作内容局限在肌肉的等长收缩、关节的活动，而对于卧床患者健侧肢体的主动运动和患侧肢体的被动运动开展得较少。大多数医院没有正式的康复护理工作程序，也没有康复护理工作的质量控制。骨科康复护理大多处于一种自发状态，而缺少规范正式的工作模式，这在很大程度上制约了骨科康复护理的开展。因此建议医院要建立和完善有利于骨科康复护理开展的工作模式。目前国内一些骨科的护理同仁开始探讨骨科康复护理应该以怎样的工作模式进行。班秋云［2］提出，培养骨科病房专科护士的必要性。但病房专科护士的工作内容中并没有明确提出康复护理的项目。秦柳花［3］提出，按照患者住院期间阶段性需求，设立术前病房、术后病房和康复病房，并根据护理人员综合能力合理分配岗位，实行有效的阶段性护理。事实上，她的研究中只是在康复病房有一名具有大专学历、经过短期骨科康复培训、沟通技巧及理论水平较强的主管护师负责患者的康复指导及功能锻炼，术前、术后病房护士的工作内容都不涉及康复护理。应提倡骨科与康复科合作，建立康复团队，由康复医师、康复治疗师、骨科医师、骨科护士和家属等共同负责骨科患者的康复。对团队成员的工作职责、权利、义务、工作程序和方法做出明确规定，建立质量控制的标准和方法，对成员的工作进行绩效考核。在科室管理(或)相关制度中将团队成员的工作职责、工作内容以制度的形式固定下来，这对于促进康复护理专业的发展、降低科室管理成本、提高工作效率有很大的作用。规范的骨科康复护理工作模式可以为临床康复护理的开展提供有科学性、可操作性的工作指南，进一步引导康复护理工作向标准化、制度化的方向发展，为规范康复护理的实施和管理提供理论基础和实践依据。

3.2 骨科病区要增加护士的配置数量 本次参加调查的上海市3级医院和2级医院骨科护士床位比均显著低于卫生部规定的要求。骨科护士中未取得资格证书者占总人数的11.98%，而这部分护士是不能独立当班的，一定要在高年资护士的指导下工作，这样就进一步加剧了直接为患者服务的骨科护士的短缺。学历为中专和大专的以及职称为护士和护师的占了大多数，骨科护理人员缺乏以及学历层次较低，而整体护理的发展对骨科护士的工作内容提出了更多要求，结果造成不少骨科护士忙于执行医嘱、书写各类护理文书，而忽略了对患者的心理沟通、健康教育和康复护理指导等。2006年国际护士会将当年护士节的主题定为“保证安全的护士配置，保障患者的生命安全(Safe Staffing Saves Lives)”［4］。其内涵在于，强调临床护士的数量配置及专业技术水平，强调世界各国要共同努力，解决临床护士短缺及护士超负荷工作的问题，提高护士工作水平，确保患者能够得到安全、有效、满意的护理服务。因此要增加骨科护士的数量，骨科病房至少要保证护士与床位比为0.4;如果医院有条件，还可以适当的提高护士床位比;同时要提高护士的学历。

3.3 建立骨科护士专业培训体系 护士需要终身教育，在学校完成的是学历教育，在实践中进行了规范化教育，然后就需要继续教育了。目前，我国学历教育大多以培训全科护士为目的，那么继续教育就必须要承担起培训专科护士的责任［5］。专科护士无论在基础护理，还是专业的健康教育、康复护理方面都拥有更系统的知识。高素质的骨科护士不仅能够为患者提供更好的康复护理服务，而且能够节约医疗成本［6］。本次调查显示，骨科护士的业务培训和考核内容中很少涉及康复护理的内容，使骨科护士对患者的功能观察与康复护理指导的技能不足，严重影响了康复护理质量，使康复护理工作水平与诊疗的要求以及患者的实际需要之间存在较大差距。随着护理学科的发展，护理工作的职业功能不断扩展，护理人员在以患者为中心的临床工作中承担多种角色，这就要求护理人员必须具备良好的综合素质。本次调查显示，上海市骨科护士主要以中专、大专学历为主，骨科护理队伍的整体现状还不能完全满足护理学科内涵发展的需要。目前上海正在考虑进行护士的分层次上岗，骨科护士分层次上岗可以有效的区分康复护理工作内容，最大限度的激发护士的潜能和工作积极性，而此时骨科护士的专业培训就显得更为迫切。因此，建立骨科护士的专业培训体系，通过实施规范化、分层次专业培训，对各级骨科护理人员提出明确的职责要求，使其能够在以患者为中心的护理模式中，发挥各自的角色功能，不断丰富护理服务内涵，满足患者生理、心理、社会和人文等方面的康复护理需求，推动护理工作不断向深层次发展。

［1］陈静，陈新胜，毕素清.实施康复护理训练计划对骨科术后患者功能恢复的作用［J］.内蒙古医学杂志.2005，37(3):272－273.

［2］班秋云.护理人员在骨科专业医疗组中的角色与发展［J］.解放军护理杂志，2005，22(3):71－72.

［3］秦柳花.骨科阶段性病房护理工作模式的建立与实践［J］.中华护理杂志，2005，40(2):125－126.

［4］车文芳，郑雪梅.护士配置承载患者安全［N］.现代护理报，2006－08.

［5］李贵琴，张汝攒.在职护理人员的康复护理教育模式［J］.中国康复，2006，21(3):215.

［6］许红璐，张瑞芳，陈晓玲.从“骨关节十年”谈专科护士发展的必要性［J］.护理管理杂志，2003，3(1):25－26.