血沉参数检验与标准物质的现状及问题*

孙荣荣 任淑贞 /上海市计量测试技术研究院

0 引言

临床检验直接为健康检查、诊断、治疗提供数据，是疾病诊断和治疗的重要依据，涉及公众健康。准确的临床检验结果，具有跨时空的可比性，是防病治病和提高人类健康水平的基本需要，也是检验医学界追求的工作目标。

关于临床检验量值溯源，ISO17511[1]和ISO18153给出了具体说明，简单理解就是应用参考系统，即用参考测量程序或参考物质建立或验证常规检验结果的准确性。其中，标准物质的溯源是国际和国内社会最为关注的一个方面。目前绝大多数临床检验使用商品试剂盒或分析系统，因此标准物质或者产品校准物定值的溯源性显得更为重要，建立和保证溯源性的意义更为显著。

在临床检验的众多参数中，红细胞沉降率已成为临床常规检测指标，对辅助某些疾病的诊断有重要意义。血沉仪在我国各级医院应用广泛，其参数测量的准确性直接关系到患者临床诊断结论和治疗效果。

红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate ESR），简称血沉，是指在一定条件下离体抗凝血在静置过程中，红细胞自然下沉的速率。一般用一小时内红细胞下沉的高度表示，单位为mm/h，可溯源至国际SI单位制。作为非特异性检测项目，血沉加快常见于风湿或急性传染病、各种炎症、循环及血液系统疾病、其他疾病（如恶性肿瘤、高胆固醇血症、红斑狼疮、梅毒、黑热病）等。

故血沉参数的准确性直接关系到临床诊断结论和治疗效果，若其检验值不准确极易导致医疗单位的诊断和治疗失误，进而危及病人生命安全。但现实中血沉在不同实验室测定结果往往出现明显差异，导致不同医院对同一对象做出截然不同诊断结论的事件时有发生。为此，各临床实验室有必要开展质量控制、质量评价活动，验证分析方法，以保证血沉检测结果的准确性和可比性。保证单一方法测定结果可靠性需要用与新鲜血液类似的标本平行测定，只有其测定结果在可接受范围之内，才能认为标本的测定结果是可靠的，其中合格的血沉标准物质是有效实现质量控制的关键因素。目前我国还没有能有效实现量值溯源的血沉参数检验标准物质，这已经成为我国血沉测量结果溯源和互认等方面的主要障碍。

1 国内外标准物质及检验方法研究发展现状

发达国家很早就重视临床检验的量值传递和溯源功能，通过研制一系列高准确度的标准物质来支持本国的科学研究和技术发展，支持国家重大计划的实施，同时其临床检验参考系统发展较为成熟且基本形成较完整的体系。美国NIST现有血清基体标准物质和纯品标准物质51种，例如葡萄糖纯品标准物质SRM917和SRM917a等，欧盟也研制了多种标准物质，例如IRMM仅肌酐和氢化可的松就有不同浓度的3种基体标准物质。加拿大、英国、德国、国际原子能机构等国家或国际组织也非常重视临床检验用标准物质的研究工作，已研制出上百种国家或国际临床标准物质。

我国标准物质研究相对滞后，主要表现在品种不全及数量不足，目前主要集中在环保、化学、地质等领域。在与人民健康息息相关的临床与大众健康领域，标准物质的种类很少，与大众健康相关的生物和临床标准物质的研究和应用落后于其他领域。同时，由于临床检验量值溯源基础结构建设处于初始阶段，我国涉及医学、临床检验的高等级标准物质比较匮乏。在2004公布的全球检验医学高等级标准物质表中，我国占不到1%，基体标准物质数量极少，而国外共有300多项[2]。由于没有高等级标准物质，无法溯源到国家标准，造成各医院检验结果时有不一致甚至结论相反的情况。

以血沉为例，在组织开展全国血沉检测室间质量评价活动的过程中，主要采用质控物，而质控物的提供主要依赖于国外生产商，如R&D Systems,Inc.的SEDRite Plus。由于进口血沉质控物存在价格昂贵、购买周期长、入关困难、中间环节繁琐、到达用户手中标准物质已接近有效期等问题，给各临床实验室和室间质量评价组织机构的应用带来较大困难。 目前国外某些血沉仪生产厂家有自己的质控品，但只针对自己生产的仪器，不具备通用性。

血沉的检验方法已有八十多年历史，最初为瑞典医师Fabrarus在1918年发明，其后Westergren于1920年创建的魏氏法应用最为广泛。血沉测定的手工方法操作相对简便，为了提高各实验室测定结果的可比性和实施有效的质量控制，必须在全球实施方法统一和标准化。为此，国际血液学标准化委员会（ICSH）邀集有关专家组成血沉专家组，对标准化方案进行审定，推荐魏氏法检测血沉，并于1973年发表了第一个参考方法（reference method for ESR on human blood），参考法对血沉管的规格与操作均有明确要求，但其中的某些规定在实际应用中难以实现。经过专家小组研究，又于1977年发表了第二个方法，成为标准化的选定方法（standardized selected method），简称标准化方法。在这个文件中，还提出了一个“可接受的常规方法（acceptable routine method）”，建议用于常规检测。1993年，该专家组将前几个文件的内容综合整理后，发表了一个综合性的ICSH血沉推荐方法，该文件将血沉测定方法进一步明确分为参考方法、标准方法和选定方法。所有这些方法都是建立在Westergren法的基础上的，内容虽大同小异，但具体要求有所不同。血沉检测目前最高等级为参考法，其次为标准化方法（相当于二级参考法），再次为选择法即工作法或常规法[3]。

2 问题与解决方法浅析

对于临床参考系统来说，临床检验样品是生物样品，有高度复杂性。理想溯源链的溯源终点是SI单位，而血沉参数的单位为mm/h，可以溯源至国际SI基本单位——长度和时间。溯源至SI单位的前提是必须有一级参考物质和参考测量过程，二级参考物质和参考测量过程，即量值传递的过程。目前国际上临床检验项目大约有400 ～ 600个，能溯源至SI单位的只有25 ～ 30个，主要是一些化学定义明确的小分子化合物，包括电解质类物质（如钾、钠、氯、镁、钙、锂离子等)、代谢物类物质 (如胆固醇、甘油三酯、葡萄糖、肌肝、尿酸、尿素等)和某些甾体类激素及甲状腺激素。除上述少量项目外，其余多数临床检验项目因被测物质 (主要是生物大分子类物质)的复杂性 (如混合物、异构体等)，其一级参考物质的制备和量值传递方法的建立非常困难，其量值的溯源只能停留在较低水平。这类检验项目当前国际上有以下几种情况，第一种是有国际参考测量过程(非一级参考测量过程)，并有用此参考测量过程定值的国际参考物质，如糖化血红蛋白；第二种是有国际参考测量过程，无国际参考物质，大约有30个检验项目属于这种情况；第三种情况是有国际参考物质及定值方案，但无国际参考测量过程，属于这种情况的检验项目约有250个；还有约300个既无国际参考测量过程，也无国际参考物。血沉属于第二种情况[4]。

据统计，截至2010年6月我国批准的一级标准物质共计1 686种，二级标准物质4 096种，而临床化学与药品领域的有证标准物质仅有64种，这与该领域内标准物质选用的基质存在较大关系，细胞类和酶学方面的基质极易发生变异，导致标准物质的稳定性极难达到要求，且临床检验领域标准物质的定值方法和其他领域标准物质的定值方法存在一定差别，很多参数无法溯源至国际单位制。 因此在临床生化领域研制一系列临床检验用标准物质就显得非常迫切。值得强调的是许多复合物在临床领域很重要，但由于定义不明确、结构或组成复杂、测定时其影响因素多等原因，建立和应用这些参考系统都比较困难，它们的量值溯源和检测质量还处于较低水平。以血沉为例，国内外文献报道，影响血沉结果的因素很多[5-8]。其中对血沉结果影响最大的两个因素为血浆组成及红细胞压积。血浆中的血浆蛋白和胶体使红细胞产生“缗钱状”效应从而沉降。特别是全血中纤维蛋白原和α1、α2球蛋白的效果比较明显。血液中的细胞形态和数量也会影响血沉结果。因此，发展此类临床检验用标准物质和参考系统，对于提高我国的临床检验水平和节约分析成本极为重要。

考虑到目前我国临床检验参考系统和标准物质研究现状，一方面应该研制高等级临床用标准物质，另一方面需要计量学和临床医学共同努力，尽快缩小与发达国家的差距;建立临床领域关键量值的国家标准并得到国际互认，制备各种临床检测用标准物质，建立不同类型的参考实验室支撑我国的临床检验体系。

3 结语

综上所述，根据需要建立必要的临床检验参考系统，研制标准物质，形成临床检验量值传递和溯源体系，是我国检验医学和计量工作者的根本任务。以血沉参数为例，由于血沉标准物质的缺乏无法保证血沉数据的准确性和可比性，因此研制血沉标准物质是改变这一现状的根本途径，使用量值准确、可溯源的血沉物质不但可以改进分析测量的质量，最大程度地保证测量结果的有效性，切实保护患者权益和生命安全，还可以建立血沉量值溯源体系和临床实验室间质量评价体系，为血沉检测方法评定提供依据，可填补国内空白。以临床检验应用比较广泛的血沉检验参数为突破口研制血沉标准物质，还可以初步解决细胞类标准物质均匀性稳定性问题，并为其他临床医学标准物质的研制奠定基础，具有深远的社会意义。

[1]European standardization organization. ISO /DIS 17511 [S]. Brussels,2003.

[2]戴新华，李红梅，齐韬. 临床检验量值溯源及其标准物质的研究现状[J]. 化学分析计量，2007, 16 (5): 7-9.

[3]ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol, 1993, 46:198-203.

[4]陈文祥，申子瑜，王抒，等. 临床检验的量值溯源问题[J]. 中华检验医学杂志，2003, 26 (3): 153 -157.

[5]Hung WT, Collings AF, Low J. Erythrocyte sedimentation rate studies in whole human blood [J]. Phys Med Biol, 1994, 39(11): 1855-1873.

[6]Plebani M, Piva E. Erythrocyte sedimentation rate: use of fresh blood for quality control [J]. Am J Clin Pathol, 2002, 117(4): 621-626.

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[8]才东亮，夏淑芬，周东沈. 血浆因素对血沉快慢的影响[J]. 武警医学，2002 (8): 473-474.