国人近10 a腘动脉损伤病因研究

田 轩，刘建龙，贾 伟，蒋 鹏，侯晓蕾

(北京积水潭医院，北京100035)

随着经济社会的高速发展，创伤的发病率与日俱增并逐渐成为致死致残的主要病因。血管损伤的初期和最终结果很大程度上取决于致伤物或受伤机制，正确诊治血管损伤确定受伤机制是非常重要的。血管外伤占所有创伤的3%［1］。现将我院近10 a收治的腘动脉损伤病例的病因研究汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2000年1月～2010年1月10 a来接治的各种创伤并发急性腘动脉损伤病例，所有病例经手术或DSA造影证实明确有腘动脉不同程度的损伤，包括完全或不全断裂、内膜辗搓血栓形成腘动脉阻塞。无急性外伤原因所致腘动脉阻塞病例不包括在内。

1.2 研究方法 按照性别、年龄、损伤原因、类型、伤情资料、治疗方法、治疗结果进行系统分析。

2 结果

2.1 性别和年龄分布 总病例数168例，其中男149 例(88.7%)、女 19 例(11.3%)，男女比例存在显著性差异(χ2=61.32%，P ＜0.005);年龄 3 ～69岁、平均33.8岁，其中45岁以下128例(76.2%)、20～60岁129例(76.8%)。

2.2 致伤原因 车祸伤81例(48.2%)、工作伤42例(25.0%)、刀刺伤 11 例(6.5%)、火器伤 6 例(3.6%)、生活伤 23 例(13.7%)、医源伤 5 例(3.0%)。

2.3 类型 开放性损伤119例(70.8%)、闭合性损伤49 例(29.2%);锐性损伤 27 例(16.1%)、钝性损伤141例(83.9%)。

2.4 合并伤 休克24例(14.3%)、骨折/脱位125例(74.4%)、神经损伤81 例(48.2%)、静脉损伤66例(39.3%)。

2.5 5P征 疼痛 102例(60.7%)、苍白 56例(33.3%)、无 脉 142 例 (84.5%)、麻痹 80 例(47.6%)、感觉异常95 例(56.5%)。

2.6 转归 完全改善68例(40.5%)、部分改善59例(35.1%)、无改善(截肢)41 例(24.4%)。治疗手术组 152例(90.5%)，其中完全改善 66例(43.4%)、部分改善48 例(31.6%)、无改善(截肢)38 例(25.0%)。非手术组16 例(9.5%)，其中完全改善2 例(12.5%)、部分改善11 例(68.8%)、无改善(截肢)3 例(18.8%)。

3 讨论

腘动脉由于特殊的解剖结构，在外力作用时不能以移位的方式来缓冲外力。因此临床上常见的股骨髁上骨折、外伤性膝关节脱位髁部粉碎性骨折及对腘窝部的钝器伤、辗搓伤、医源性操作均可造成腘动脉损伤。腘动脉损伤已不再是致命伤，我院的救治存活率已达100%，但有较高的致残率。西方国家报道自二战时期的80%截肢率已大大降低，近年截肢率仍高达10% ～15%［2］，我院近10 a 的统计亦达24.4%，而截肢的主要原因是延迟诊断及治疗，因此详细了解现代腘动脉损伤的特点，提高早期诊断率是很有必要的。

随着经济社会的迅速发展，肢体损伤合并血管损伤的病因已发生很大变化，与西方发达国家亦有较大区别。腘动脉损伤在美国第一为枪弹伤(79%)，而英国60%为医源性［1］。根据我院的调查，车祸及工业伤在我国则为首发(73.2%)，其次为生活伤(13.7%)，火器伤仅有3.6%，除因介入治疗血管穿刺因素，医源性腘动脉损伤病例仅占3%(均为骨科手术中误伤，因发现及时以及条件具备所有病例得到了满意的疗效。随着外周血管介入治疗的迅猛发展医源性腘动脉损伤不会少见，更应提高警惕尽早发现及早治疗)。运动损伤似乎表现为慢性，本组研究未发现运动导致的急性腘动脉损伤病例。本组从患者年龄发现具有劳动能力的伤员占大多数，治疗效果的好坏伴随更大的社会意义。钝性损伤似乎更易造成腘动脉损伤，钝性伤后的暂时性组织空腔可能是由迅速加速或减速造成的。这些暂时性空腔形成时处于解剖固定的部位受到的冲击最重。钝性损伤所造成的血管损伤病理表现往往是内膜断裂、卷曲、血栓形成，或动脉完全断裂残端迅速痉挛回缩、血栓形成，局部出血量较少，很少形成局部搏动血肿，临床上表现仅为远端的缺血。如果侧支循环开放较好，远端的缺血表现甚至不太明显。因此早期有一定隐匿性，易延误治疗。

依据动脉损伤硬性和软性体征帮助早期诊断已得到共识［3］。动脉造影仍然是诊断四肢动脉损伤的“金标准”。优点包括可以充分判断损伤范围、远端循环状况以及制定手术方案等，还有助于确定修复是否满意。动脉造影的准确率在92% ～98%，对于确诊临床无异常表现的损伤(隐匿性动脉损伤)也是十分可靠的［4］，主要的误差在于假阳性而不是漏诊。由于是有创性检查，造影剂又有潜在的肾毒性，动脉造影有时会造成严重并发症，使患者病情加重，进一步增加治疗费用，更重要的是可能延误最佳的修复时机。目前临床上不得不选择动脉造影的另外原因则是必须准备必要的动脉损伤证据。本组闭合性损伤的病例几乎都进行了动脉造影，明确诊断的同时客观上延误了治疗。我们认为警惕肢体动脉损伤的可能并严格体检对早期诊断是最关键的。ABI监测小于0.9的患者大动脉损伤敏感度95%，特异度97%，阴性率99%。ABI的监测虽无创，由于设备以及技术的不普及，在急诊进行动脉损伤的筛查还有一定的限制。本组研究84.5%患者表现远端脉搏消失，33.3%表现皮肤颜色苍白，可见脉搏消失是最直观、最简单的体证，在远端脉搏消失，双下肢远端脉搏不对称或静脉充盈、皮肤颜色不对称时，动脉损伤的可能性很大。

［1］Compton C，Rhee R.Peripheral vascular trauma［J］.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2005，17(4):297-307.

［2］Menakuru SR，Behera A，Jindal R，et al.Extremity vascular trauma in civilian population:a seven-year review from North India［J］.Injury，2005，36(3):400-406.

［3］Asensio JA，Kuncir EJ，García-Núnez LM，etal.Femoral vessel injuries:analysis of factors predictive of outcomes［J］.JAm Coll Surg，2006，203(4):512-520.

［4］Graves M，Cole PA.Diagnosis of peripheral vascular injury in extremity trauma［J］.Orthopedics，2006，29(1):35-37.