桥本氏病合并甲状腺癌临床治疗分析

梁正新

桥本氏病(Hashimoto’s disease，HD) 又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎,临床上多见，但临床表现不典型，在临床上有发展成甲状腺癌( throid carcinoma，TC) 的可能性或出现压迫症状。桥本氏病并发甲状腺癌较少,国内报道其并发率为0.6%～23.8%，1992年6月至2010年6月我们共收治经病理检查证实的桥本病61例,其中并发甲状腺癌8例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

桥本氏病合并甲状腺癌8例，其中2例有颈淋巴结转移者术前行细胞学穿刺证实，另6例为术中冷冻检查证实。8例中男性2例，女性6例,年龄35～68岁,平均46岁,发病至就诊2年～15年。 临床表现:8例甲状腺均肿大或有结节,甲状腺区疼痛2例,伴有呼吸不畅及局部压迫症状2例，甲状腺机能亢进1例,声嘶2例。甲状腺弥漫性肿大Ⅰ～ Ⅱ度6例，Ⅲ度2例。术前有颈淋巴结肿大2例，B超提示均有甲状腺结节,直径1.0～5.5 cm,3例合并细砂粒样钙化。

1.2 治疗方法

8例均行手术治疗。双侧甲状腺全切除4例,一侧全切除加对侧次全切除3例,一侧全切除加对侧部分切除1例。8例均行峡部切除,清扫一侧或双侧颈部淋巴结4例。患者术后终生服用甲状腺素片。

2 结果

术后病理检查结果均判断为桥本氏病并发甲状腺癌。其中甲状腺乳头状腺癌6例,伴颈淋巴结转移3例；滤泡状癌2例，伴颈淋巴结转移1例。1例滤泡状癌术后半年出现肺转移行Ⅰ131内照射治疗，病灶明显缩小，带瘤生存。全部病例术后随访6个月～18年,无局部复发，均生存至今。

3 讨论

关于桥本氏病合并甲状腺癌的发病机制目前尚未十分清楚，主要有以下3种学说:①HD为甲状腺癌的癌前病变;②HD与甲状腺癌有共同病因,包括免疫缺陷、内分泌功能失调和放射因素,提示甲状腺癌可能与HD 同时发病或共存;③甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸润。多数学者的观点倾向于前2种机制共同作用[1]。

临床上桥本氏病合并甲状腺癌诊断困难,多由术中、术后病理检查确诊。对已确诊的桥本氏病要检查是否合并其他甲状腺疾病,避免漏诊。结合本组病例,我们认为,病史较长且近期肿瘤突然生长加速,或出现颈部压迫症状如声嘶、吞咽困难时,应高度怀疑伴有甲状腺癌。甲状腺核素扫描检查为冷结节,B 超提示颈部淋巴结黏连肿大,应高度怀疑桥本氏病并发甲状腺癌。CT 检查桥本氏病一般表现为密度均匀影像,若肿瘤密度不均匀,边界不规则或伴有颈部淋巴结转移,应怀疑癌变;术中需常规行快速冷冻检查,其确诊率可达90 %以上[2],本组病例于术中探及可疑病灶经术中快速冰冻确诊。由于细针穿刺细胞学检查损伤小,可重复使用,诊断率高,有学者认为,这是目前甲状腺疾病确诊率最高的检查方法。

桥本氏病一般以非手术治疗为主。桥本氏病的手术探查指征是:① 甲状腺核素扫描示冷结节; ② 甲状腺肿大伴疼痛; ③ 颈部淋巴结肿大并黏连;④ 喉返神经受累致发声嘶哑; ⑤ 治疗过程中仍有对称和不对称的甲状腺增大; ⑥ 甲状腺素治疗后结节不缩小。对有头颈部照射史等附加危险因素的患者手术指征还应放宽。估计术中有难以扪及的甲状腺结节,术前应行B超定位。术中仔细探查甲状腺,切除结节或术前定位的部分甲状腺组织并快速冷冻切片。若冷冻病理检查结果为桥本氏病,则应切除峡部,以减轻甲状腺压迫,同时根据甲状腺腺肿及结节情况行腺体部分切除术或结节切除术,尽量多保留甲状腺组织。如术中快速冷冻切片确诊为桥本氏病合并甲状腺癌,则根据肿瘤大小、病灶类型、分化程度、浸润和转移,以及患者的身体状况决定具体手术方案。术中应探查双侧颈鞘,切取肿大的淋巴结送快速冷冻切片检查以决定是否行颈淋巴结清扫术。术中还应警惕双侧甲状腺癌。术后予以大剂量甲状腺素,定期随访,调整甲状腺素用量。桥本氏病合并甲状腺癌的预后较单纯甲状腺癌好。本组8例均无复发。文献报道[3]癌灶旁的甲状腺炎症淋巴细胞浸润以及血浆中淋巴细胞渗出,可抑制和减少癌细胞的远处转移。

[1] Zhu XL，Zhou XY，Zhu XZ.Brafv 599 emutation and RET/PTCrearrangements in papillary thyroid carcinoma〔J〕.Zhonghua Binglixue Zazhi，2005，34 (5) :270.

[2] 吴 唯,唐中华,吕新生，等.桥本病及其共存的甲状腺疾病诊治分析〔J〕 .中华普通外科杂志，2003,18(3) :173.

[3] Singh B，Shaha AR，Trivedi H，et al.Coexistent Hashimoto′s thyroiditis with papillary throid carcinoma :impact on presentation，management，and outcome〔J〕.Surgery，1999，126(6) :1070.