李志军,蔡现良
(河北省邢台市眼科医院,河北邢台054001)
味觉出汗综合征(Frey’s综合征)是指腮腺外伤或术后进食时患侧术区皮肤发热、潮红、流汗等症候群[1],给患者带来很大的精神痛苦和生活不便。为预防和减少该并发症的发生,自2000年以来我们在腮腺良性肿物区域切除的同时保留并重建腮腺筋膜,并对其预防Frey’s综合征的效果进行观察,现将结果报告如下。
1.1 临床资料 2000年2月~2009年1月我科收治腮腺肿物患者86例,其中男46例、女40例,年龄42~75岁、平均56.8岁,均无全身器质性病变,均有局部未侵犯腮腺筋膜的腮腺区直径小于2.5cm的小肿物,术中切除肿物冰冻病理报告均为良性,病理类型有混合瘤56例、腺淋巴瘤17例、腺瘤9例、慢性淋巴结炎4例。患者随机分为两组:实验组44例采用腮腺筋膜上下翻瓣并保留重建腮腺筋膜的腮腺区域切除术,对照组42例采用腮腺筋膜下翻瓣的腮腺区域切除术。
1.2 手术方法 实验组患者取仰卧位,头偏向健侧。局麻或全麻下行经耳屏前绕耳垂至下颌下缘的“S”型切口。切开皮肤、皮下组织(颈阔肌),在腮腺嚼肌筋膜浅面翻瓣,在腮腺前缘切开翻起腮腺嚼肌筋膜瓣,将腮腺筋膜自腺体表面翻起并留蒂于耳屏前;根据情况小心解剖保留面神经下颌缘支、颊支;在正常腮腺组织内切除局部病灶,保留腮腺导管;冲洗创腔充分止血,仔细结扎残余腮腺腺体;复位腮腺筋膜瓣,严密缝合周边,复位皮瓣,逐层缝合,放置引流。在制备腮腺筋膜瓣过程中,可能将腮腺筋膜穿破,此时应即时修复筋膜破损处;另外,在确保引流通畅的情况下,尽量减少腮腺筋膜引流口,尽量保证筋膜瓣愈合完整。腮腺筋膜完整无破损是本手术方法的关键。对照组42例患者采用腮腺筋膜下翻瓣的腮腺区域切除术,肿物切除及面神经解剖同实验组。所有手术由同一术者完成。
1.3 诱导观察及碘—淀粉试验 对纳入手术计划的所有患者要求来院复查。取碘3 g、蓖麻油20 g加入200 ml无水乙醇内制成溶液备用。检查前先用棉布擦干面部,将备好的药液涂布于患者面颈部的手术区域,待药液干燥后再在该区域撒少量淀粉,要求患者咀嚼维生素C片,3min后观察反应,记录面部有无变色及变色范围。出汗可使碘和淀粉起化学反应呈深蓝色,变色区范围与出汗量呈正比。测试前受试者面部要彻底清洁。测试时室温不宜过高,两侧对比。Frey’s综合征临床表现:明显出汗,吃饭时患侧面部有汗珠流下;潮红,进食时患侧面部潮红;进食后没有表现出汗和潮红,但碘—淀粉试验阳性。
1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件统计学分析,组间比较采用χ2检验,以P≤0.05为差异有统计学意义。
所有患者术后随访1~7 a,方式为来院复诊及电话,观察Frey’s综合征出现时间为5~20个月,2 a后没有新病例出现。耳屏前主要表现为局部潮红,耳垂前后及下颌角区表现为局部潮红和出汗。局部潮红和出汗患者碘—淀粉试验均阳性。实验组44例患者中31例完成全部观察项目,其中有1例出现潮红现象,3例碘—淀粉试验阳性;对照组42例患者中30例完成全部观察项目,其中出汗2例,潮红8例,碘—淀粉试验18例阳性。两组比较均有统计学差异(P均<0.05)。
Frey’s综合征多发生于腮腺术后,其发生机制目前尚未完全明确,有多种学说,其中公认的是迷走再生学说。目前,腮腺肿瘤手术多采用区域切除术式,既保留腮腺功能,又减少相应并发症的出现。研究表明,腮腺浅叶切除术后Frey’s综合征的发生率为15% ~100%[1],腮腺区域切除术后其发病率为0~18.8%[2,3]。Frey’s综合征的治疗可分为非手术治疗与手术治疗。非手术治疗主要是局部使用抗胆碱能制剂,但容易引起局部皮肤敏感及药物依赖,一旦停药易出现复发,且不能矫正腮腺切除术后遗留的面部畸形。另外,局部放射线照射可以使皮肤汗腺萎缩而降低Frey’s综合征的发生,但放疗不良反应大,萎缩的汗腺经过一段时间的调整功能恢复后会复发[4]。
国内外许多学者采用肌瓣、筋膜瓣、合成间隔材料等来阻断残存腮腺与皮肤,从而阻止副交感神经纤维与交感神经纤维的游走或错位再生达到预防Frey’s综合征的作用,取得了理想效果[5]。但采用肌瓣、筋膜瓣存在第2手术区创伤大,有时创面覆盖不完全,合成间隔材料植入存在异物反应,并且还会增加患者经济负担等问题。
腮腺筋膜的浅层具有致密、坚韧而厚的特点,是隔离残余腮腺与皮下组织之间创面质地优良的隔离覆盖材料,所以从大多数腮腺疾患治疗及临床手术解剖的操作上来说,保留腮腺筋膜是完全可行的。保留完整的腮腺筋膜覆盖面可以足够隔离残余腮腺与皮下组织之间的创面,使皮下组织与腮腺区创面不再直接接触,阻断分布于腮腺的副交感神经纤维与分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维发生错向的交叉再生联合[6],保留的筋膜起到了屏障作用使Frey’s综合征发生的可能性降至最低。另外,手术中腮腺筋膜上下分别翻瓣,分别切断或损伤浅面的交感神经末梢以及深面的副交感神经末梢,损伤的神经纤维在腮腺筋膜内外的瘢痕组织内错位愈合更加困难,从而进一步降低了Frey’s综合征发生的可能性。虽然在腮腺筋膜上下分别翻瓣增加了手术难度,但是在翻瓣过程中可以及时发现腮腺筋膜的破损,并及时修补,因而可以保证相对完整的腮腺筋膜。
文献报道,腮腺手术后Frey’s综合征的发病时间最早为2周,超过2 a的发病率只有17%[7],但超过8 a仍有发病[8]。我们观察的Frey’s综合征出现时间为术后5~20个月,发病晚、发病持续时间短与保留重建完整的腮腺筋膜有关。以往学者的碘—淀粉试验观察时间是在试验2min后,我们则在试验3min后。我们认为碘—淀粉试验与周围环境关系密切,如果环境比较干燥,观察时间过短则会遗漏阳性结果;另外有些散在小点状蓝色出现时间相对要晚一些,但是我们发现一般试验3min后就没有新的阳性病例出现。
综上所述,本研究证实保留并重建腮腺筋膜能有效预防Frey’s综合征的发生。
[1]Tugnoli V,Marchese Ragona R,Eleopra R,et al.The role of gustatory flushing in Frey’s syndrome and its treatment with botulinum toxin A[J].Clin Auton Res,2002,12(3):174-178.
[2]Brian D.Clinically benign parotid tumours:local dissection as an alternative to superficial parotidectomy in selected cases[J].Ann R Coll Surg Engl,1999,81(5):299-301.
[3]柳晓冰,俞光岩.味觉出汗综合症的临床分析[J].现代口腔医志,1998,12(2):107-109.
[4]李瑞平,吴建新.预防味觉出汗综合征的临床探讨[J].现代口腔医学杂志,2002,16(5):463.
[5]Asal K,Koybasioglu A,Inal E,et al.Sternocleidomastoid muscle flap reconstruction during parotidectomy to prevent Frey’s syndrome and facial contour deformity [J].Ear Nose Throat J,2005,84(3):173-176.
[6]Marchese-Ragone R,Defilippis C,Marioni G,et al.Treatment of complications of parotid gland surgery[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2005,25(3):174-178.
[7]Nitzan D,Kronenburg J,Horowitz Z,et al.Quality of life following parotidectomy for malignant and benign disease[J].Plas Reconstr Surg,2004,114(5):1060-1067.
[8]Malatsky S,Rabinovich I,Fradis M,et al.Frey syndrome-delayed clinical onset:a case report[J].OralSurg Oral Med Oral Pathol O-ral Radiol Endod,2002,94(3):338-340.