老年慢性阻塞性肺疾病并发肺结核临床分析

梁耀斌，王丽云

( 广州市胸科医院，广州510095)

慢性阻塞性肺部疾病(COPD)是老年人的常见病和多发病。近年来，肺结核的发病率呈逐年上升趋势，除青壮年易患结核病外，老年人也成为结核病的高发人群。由于两者在临床上表现上有一定的相似性，因此容易导致肺结核漏诊和误诊，给临床治疗带来了很大的困难。本研究对我院277例年龄大于65岁的COPD合并肺结核患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自2004年1月～2009年12月共收治老年COPD合并肺结核病例277例，全组患者的诊断均符合COPD诊治指南和肺结核活动期诊断标准［1，2］。其中男 245、女 32 例，年龄 65 ～84岁、平均71.6岁。患者中有吸烟史228例，烟龄30～58 a;COPD 病程 10～41 a、平均 25.5 a;按照COPD的分级标准，中轻度171例，中度87例，重度19例;有结核病接触史或既往患有结核病的95例;曾使用或住院前正在使用糖皮质激素者65例。

1.2 辅助检查 实验室检查采用晨痰查抗酸杆菌涂片、结核菌素试验、血清结核抗体检测、血气分析、肝功能检测和必要时行支气管肺泡灌洗液(BALF)查抗酸杆菌。影像学检查采用胸部X线和胸部CT扫描检查。其他检查如:肺通气功能检测和纤维支气管镜检查等。

1.3 治疗方法 由于老年患者身体机能下降，多存在肝肾功能低下情况，使得药物的清除率较低，易在体内储积，因此在抗痨药物用量上适量减少并给予个体化方案治疗。初治者给予“ZHRZE/4HR”方案抗痨治疗，复治患者根据既往用药史制定个体化方案(H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪胺，E为乙胺丁醇)。对于COPD急性发作期患者抗痨治疗同时在抗感染、止咳、祛痰、解痉、平喘的基础上加强营养支持及免疫增强剂治疗，增加机体免疫力。抗生素选择根据病原菌及药敏选用第二、三代头孢菌素，喹诺酮类或氨基糖苷类，若合并有真菌感染可并给予抗真菌药物治疗。在进行上述治疗的同时，应密切注意老年患者的肝肾功能。

2 结果

2.1 临床表现 277例患者均有长期反复咳嗽、咳痰病史，其中活动后有明显胸闷、气促症状171例(61.7%)，午后低热、乏力、盗汗 129 例(46.6%)，消瘦116例(42%)，咯血或血痰27例(9.6%)，胸痛80例(28.8%)，体征有干性或湿罗音159例(57.5%)。

2.2 实验室检查结果 晨痰查抗酸杆菌涂片阳性154例(56%)，其中男133例、女21例，阴性123例，男68例、女55例。结核菌素试验阴性97例(35.6%)，一般阳性和中度阳性 114 例(41.1%)，强阳性66例(23.3%)。结核抗体检测阳性110例(39.7%)。91例患者接受纤维支气管镜检，BALF查抗酸杆菌阳性42例(45.8%)，BALF-TB-PCR阳性61例(66.7%)，其中行支气管黏膜活查53例，提示“干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿”48例(52.9%)。痰培养检出不同细菌感染(铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等)57例(63.1%)。

2.3 影像学检查结果 277例患者在入院时均经胸部X片或CT检查，检查结果显示，所有患者有不同程度的肺气肿表现，双肺透亮度增高，肺纹理多乱。209例(75.3%)有斑片状浸润阴影，99例(35.6%)呈条索状阴影伴空洞形成，其中局限于单侧病变95例(34.2%)，双侧病变182 例(65.8%)，合并胸腔积液81例。

2.4 治疗结果 277例确诊COPD合并肺结核的老年患者，入院后经过积极抗结核治疗及抗炎、对症、支持、免疫治疗后，257例患者症状好转出院，继续门诊抗结核治疗。其中双肺斑片状阴影消失者17例，较前吸收者183例，无变化者7例。空洞闭合者28例，缩小者59例，无变化者5例。痰查抗酸杆菌转阴2个月者77例，3个月者169例。有20例因重症结核合并呼吸衰竭死亡。

3 讨论

COPD患者是发生肺结核的高危人群，尤其是年龄≥65岁的老年COPD患者［3］。随着结核病化学药物治疗的发展，肺结核的发病人群逐渐向老年人累积，加上老年人COPD的流行、发生和病死率随年龄而增加。因此，在流行病学上，肺结核与COPD二者的易发人群出现重叠。因此，老年男性肺结核合并COPD患者在临床更为常见。

本研究通过分析277例老年COPD患者并发活动性肺结核的资料后，我们对这类患者的诊疗体会是:①此类患者多见于老年男性，男性发病率高及痰涂片阳性率均提示男性多于女性，与相关文献报道一致［4］。本研究中男性病人245例占总调查人数的88.4%。因为目前国内吸烟人群多为男性，而吸烟是COPD的主要致病原因之一，也被认为是肺结核复发的主要原因之一，本文中吸烟的男性患者为228例，占男性患者比例高达93.1%。②COPD患者容易合并肺结核感染的原因可能是:老年COPD患者由于呼吸作用增加、发热等因素导致能量消耗增加而导致长期营养不良;而很多COPD患者因气喘发作长期使用糖皮质激素;不少患者还伴发有糖尿病等基础疾病，从而使COPD患者体液免疫和细胞免疫均低下，导致机体原有结核病灶复燃和新发感染。③老年COPD合并肺结核患者较易出现误诊或漏诊，因为这类患者多存在咳嗽、咳痰、气喘等慢阻肺症状所掩盖，难以与COPD继发感染症状相区别，又缺乏典型的乏力、盗汗、午后潮热等结核毒血症状;老年COPD患者免疫力低下，结核菌素试验呈一般弱阳性甚至呈阴性反应，结核抗体呈阴性结果的也较多;长期的肺部慢性病变导致胸部X线等影像学表现不典型，从而也增加了诊断的难度;而老年COPD患者常常合并有其他脏器病变，如心脑血管、肝肾疾患等容易掩盖了结核病，而且老年人抗结核治疗效果不如青年人明显，因此也容易引起误诊。④对于老年COPD合并肺结核的患者，在治疗上应积极抗感染，应用支气管扩张剂、化痰药物及吸氧等，同时给予营养支持治疗，必要时适当应用免疫增强剂，提高患者机体免疫功能，有利于病情改善;在抗结核治疗方面，应在遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则基础上强调个体化用药，复治患者应根据药敏试验或选择以往未用过的药物，对老年人剂量要适当减低;在治疗的同时重视各种合并症、并发症的治疗。

总之，老年COPD患者容易合并活动性肺结核，且临床特征性表现和辅助检查表现均不典型，容易延误诊断和治疗时机。因此，当既往有结核病史的老年COPD患者，出现咳嗽、咳痰超过2周以上伴有发热、盗汗、乏力、胸痛、咯血或痰中带血、胸片检查异常及抗炎治疗后病灶不吸收或吸收不明显应警惕肺结核的可能，应立即行结核相关检查，使患者得到及早治疗，有助于改善预后及降低结核传播可能性。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453-460.

［2］中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2):70-74.

［3］Susan SJ，Eric SL，Mahboob UR，et al.Glucocorticoid use，other associated factors，and the risk of tuberculosis［J］.Arthritis and rheumatism，2006，2(1):19-26.

［4］杨姣，郝青林，张力燕.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核62例临床诊断分析［J］.中国实用内科杂志，2008，6(28):115-116.