门奇静脉断流术后上消化道再出血的手术治疗(附 23例报告)

黄合超

(洛阳钢铁集团公司医院,河南洛阳 471023)

门静脉断流术是门静脉高压症外科干预的首选方式[1]。该术式术后远期(5～6 a)上消化道再出血仍有发生,轻者经保守治疗即可止血,严重者需再次行门奇静脉断流术[2,3]。1996年 3月 ～2010年 6月,我们共手术治疗门奇静脉断流术后上消化道再出血 23例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男 16例,女 7例。年龄 42～71岁。首次手术均经腹行门奇静脉断流术,手术 5～6 a后发生一次上消化道再出血 2例,二次出血者6例,余均为三次或以上出血者。术前 Child肝功能分级 A级 8例,B级 15例。

1.2 手术方法 本组均于气管插管全麻下手术。其中 4例为急诊手术,经腹采用 Aoki手术,方法:在完成常规贲门周围血管离断术后,在贲门下方 4～5 cm处切开胃前壁浆肌层,将可见的黏膜下血管全部缝扎,环形切开胃底浆肌层,缝扎血管后,间断缝合桨肌层。19例为择期经胸手术,其中 6例采用 Sugiura手术,手术方法:离断贲门周围血管后,将胃提到胸腔内,游离食管下端,横断食管下段后行食管—胃吻合术;另 13例采用 Tanner手术,手术方法:在胃底距贲门 4～5 cm处全层横断胃底部,将胃壁内的所有血管结扎,缝合两断端,恢复胃体完整。

2 结果

本组 23例均顺利完成手术,手术时间为 100～150min,术中出血量 200～400 ml。经腹手术者术后放置腹腔引流管引流,经胸手术者术后放置胸腔引流管闭式引流。行 Aoki手术的 4例中,1例术后因肝功能衰竭死亡;行 Sugiura手术的 6例中,1例术后发生胃黏膜出血,经保守治疗后出血停止;行Tanner手术的 13例中,1例术后出现吻合口漏,经胃肠减压、胸腔引流及营养支持治疗后治愈。

3 讨论

肝硬化门静脉高压症行门奇静脉断流术后仍存在一定比例的上消化道再出血。我们认为术后上消化道再出血的原因主要有:①门脉高压症性胃黏膜病变(PHGP);②首次手术断流不彻底,漏扎了较细的门奇静脉支,随着时间推移和门静脉压力升高,这些静脉支发生曲张出血;③门奇静脉侧支(食管、胃底区)循环的再建立。其中,第一种原因者一般出血量较少,经保守治疗即可止血;后二者一般出血量较大或发生反复出血,保守治疗效果差,多需手术治疗。

目前肝硬化门静脉高压症手术中门奇静脉断流的方法很多,主要有 Hassab手术(只做贲门周围血管离断术)、Aoki手术、Sugiura手术、Tanner手术等[4～7]。 Hassab手术操作简单,有一定止血效果,但远期效果较差,目前已很少应用;后三者治疗效果较好,是门奇静脉断流的常用方法。Aoki手术经腹腔进行,手术创伤较小,操作简单,对腹腔污染较小,避免了术后吻合口漏的发生,对肝功能的要求不高,适合急诊手术的患者。本组 4例行急诊手术,仅 1例因肝功能衰竭死亡。Sugiura手术及 Tanner手术均经胸腔进行,创伤较大,对患者肝功能要求较高,但手术断流较彻底,远期止血效果较好,适用于择期手术患者。Sugiura手术是将食管下端横断后行食管—胃吻合,适用于食管下段静脉曲张而出血的患者,但该术式创伤大,术后并发症多,在基层医院不宜普遍推广[8]。Tanner手术是将胃底横断切除,适用于以胃底静脉曲张出血为主的患者。本组中择期手术的患者均于术前行常规胃镜检查明确曲张静脉的部位,便于选择不同的手术断流方法。本组 19例择期手术患者中,术后发生胃黏膜出血 1例,吻合口漏 1例,经相应治疗后均治愈。

对于门奇静脉断流术后上消化道再出血是否急诊手术目前学界认识不一致[9]。这类患者病情严重,多合并休克,特别是对肝功能造成严重影响,甚至出现肝昏迷,急诊手术死亡率较高。但我们认为有以下情况者应及早行急诊手术:①患者以往有大出血病史或本次出血量大,或经短期积极止血治疗后仍有反复出血者[10];②经严格内科治疗 48 h内不能控制出血或短暂止血后又复发者。急诊手术以经腹行贲门周围血管离断术为首选,该术式创伤较小,能达到即刻止血,又能维持肝血流,对肝功能影响较小,手术死亡率及并发症发生率低,术后患者生存质量高,而且手术操作较简单,易于推广。

总之,我们认为,门奇静脉断流术后上消化道再出血经积极准备后再手术治疗是安全的。应根据术前胃镜检查结果采用不同手术方式,根据出血及治疗情况决定是否急诊手术。

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