严重皮肤撕脱伤异种皮辅助自体皮移植 1例报告

李 彬,林 翔,张科验

(1山东省公安消防总队医院,济南 250102;2山东大学医学院;3济南市中心医院)

患者女,21岁。因车祸辗压下腹部及右下肢 1h于2010年 11月9日入院。患者神志清,痛苦貌,强迫体位,肢端湿冷。心率 120次/min,呼吸 28次/min,血压 63/40mmHg。上腹部皮肤擦伤多处,下腹部及右下肢至膝远端广泛撕脱伤,肌肉暴露,污染重,色暗淡。右侧会阴皮肤撕脱。骨盆挤压分离征阳性。行X光、CT检查可见骨盆多发骨折、骶髂关节双侧骨折脱位、右侧股骨颈骨折、腰椎横突多发骨折。诊断:腹部、右下肢辗压伤,创伤性休克,多发骨折。入院后给予抗休克治疗并急症在全麻下行下腹部、右下肢皮肤撕脱伤清创术。术中见下腹部、右侧会阴、右股前外侧及后侧皮肤脱套,污染严重,清除异物及污染物,原位缝合皮肤并开孔引流。伤后 9 d因腹部隆起、腹腔穿刺出咖啡样液体行急症剖腹探查、升结肠切除、回肠造瘘术。伤后 13 d因下腹部、右侧会阴、右股部皮肤广泛黑色坏死在全麻下行创面扩创异体皮移植术。术前处死 50 kg左右健康无皮肤病的纯白猪 1头。肥皂、清水反复冲洗后剃毛,切取全层背部皮肤,于 1∶1 000的苯扎溴铵内浸泡15min,无菌生理盐水冲洗至少 3遍冲净,取皮鼓制备中厚皮0.8mm备用。术中切除坏死皮肤,13%TBSA,见股四头肌暴露,血运尚可,右股后皮肤至筋膜层游离,皮下坏死组织较多。修剪坏死组织,双氧水及生理盐水冲洗后于右股后放置引流管 1根,大张猪皮打眼以便于引流,网眼直径 3mm左右,间距1 cm。将猪皮与基底紧密贴敷,边缘与周围正常皮肤缝合固定,下腹部放置引流条 4根,打包固定。伤后 34 d在全麻下行下腹部、右侧会阴及右股部扩创大张自体皮移植术。术中左下肢滚轴取薄、中、厚皮共计面积 12%,供区油纱包扎,皮片打眼备用。下腹部、右侧会阴及右股部13%创面刮至基底,右股后皮肤滑脱,将皮下坏死组织剪除,缝合固定,低位放置负压引流管 1根。创面湿敷止血,大张皮打包固定。术后 14 d拆线,所移植皮片转色良好,均成活。

讨论:肢体皮肤的浅筋膜与深筋膜之间结构疏松,受伤时两者易发生分离。发生皮肤撕脱伤后深筋膜浅出的皮动脉及肌皮动脉被撕断,皮肤血供严重破坏,撕脱面积越大破坏越严重,皮下血管网可有不同程度的损伤[1]。本例患者因受严重的碾挫暴力和撕脱暴力,造成大面积皮肤撕脱,广泛肌肉坏死,皮下血管网及基底遭到严重破坏,因此皮瓣原位缝合后坏死,坏死面积约 13%TBSA。为预防坏死组织液化感染,需手术切除坏死组织。因广泛肌肉、皮下组织坏死,血管床不良,如用自体皮移植覆盖创面,皮片不易成活。因此本例患者先用异种皮(猪皮)覆盖,待基底良好后再用自体皮移植永久封闭创面。猪的皮肤与人皮肤结构类似,且来源丰富,是同种异体皮片较理想的代替品。猪皮与受体间于移植 2周后随着肉芽组织的长入而建立血液循环,由于猪皮抗原性比同种异体皮肤强,可迅速发生排斥反应[2]。本例患者在移植猪皮 3周后,猪皮已基本溶解,创面基底肉芽新鲜,再行自体皮移植,移植皮片均成活。

因此,对于严重皮肤撕脱伤、皮肤原位回植坏死的患者,采用异种皮(猪皮)过渡移植,早期可暂时封闭创面,待创面基底肉芽新鲜后再行自体皮移植,可提高植皮成活率,避免皮源浪费。此法临床效果较好,值得推广。

[1]刘德强,李广义.四肢大面积皮肤逆行撕脱伤的修复[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(11):935-936.

[2]陆树良,廖镇江,陈志龙,等.烧伤创面愈合机制与新技术[M].北京:人民军医出版社,2003:127-130.