针刺配合药物治疗基底动脉尖综合征12例

王占奎,刘坤,白慧梅



针刺配合药物治疗基底动脉尖综合征12例

王占奎,刘坤,白慧梅

(天津中医药大学第二附属医院,天津 300150)

针刺;中风;针药并用;基底动脉尖综合征

基底动脉尖综合征(Top of the Basilar Syndrome, TOBS)最早由Caplan[1]报道并命名的,是由于基底动脉尖端部位血循环障碍所引起的一组临床综合征。TOBS临床表现复杂多样,容易误诊,病情危重,预后较差。因此早期诊断、积极地综合治疗对预后至关重要。我科于2006年至2009年收治TOBS12例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

12例患者诊断符合《各类脑血管病诊断要点》[2]及《中风病诊断与疗效评定标准》[3]。发病至入院治疗时间为3～86 h;发病年龄52～78岁;男8例,女4例。既往高血压史10例,糖尿病史4例,冠心病伴房颤7例,脑卒中6例,高脂血症6例,吸烟饮酒7例。

1.2 临床症状和体征

突发一过性意识障碍5例,意识障碍4例,瞳孔改变及眼球运动障碍9例,肢体瘫痪11例(包括偏瘫9例,四肢瘫痪2例),小脑性共济失调5例,视物模糊7例,偏盲3例。

1.3 影像学检查

12例TOBS患者均经头颅MRI确诊。MRI显示脑干梗死11例,丘脑梗死9例,枕叶梗死6例,小脑梗死8例,颞叶内侧梗死2例。

2 治疗方法

2.1 针刺治疗

以调神通络为原则,采用头、体针治疗。头针取顶中线(百会至前顶穴)、顶斜1线(百会与顶中线呈45°斜下,长1.5寸,左右各1线)、顶旁线(距顶中线2.25寸,承灵与正营连线)、顶斜2线(承灵与顶旁线呈45°外斜下,长1.5寸,左右各1线)。体针取风池,患侧外关、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四强(膝上4寸)。采用0.30 mm×40 mm毫针,头针进针自上而下(或外斜下)、自后向前(或向外斜前)的沿皮刺,进针约1.5寸。手法采用小幅度提插手法,进针时提插幅度要小,行针时提插幅度要大,每穴行针15 s,行针时可两针同时操作,头针应边行针边嘱患者尽量活动相应部位,以达到动守神的目的。体针针刺得气后,采用提插、捻转手法,行针15 s。头针、体针均采用平补平泻手法,均留针30 min。每日上、下午各针刺1次,病灶侧及对侧头针上、下午交替使用;体针上、下午采用相同穴位。连续治疗30 d。

2.2 基础治疗

均按缺血性脑血管病治疗,应早期诊断,积极争取6 h内溶栓,不能溶栓的可以给予抗纤、抗凝、抗血小板聚集治疗。治疗中强调足量应用脱水药物。此外根据患者整体情况给予脑细胞保护剂、抗氧自由基、钙离子拮抗剂、催醒,及对症支持、防治并发症等综合治疗。以上患者住院治疗时间为14～32 d。

2.3 中药治疗

对于重症患者给予大剂量甘露醇同时配合中药灌肠保护肾功能,中药灌肠方为生大黄30 g,槐花30 g,蒲公英30 g,煅牡蛎45 g,玄明粉12 g。水煎取汁300 mL,左侧卧位,抬高臀部灌肠,插肛管50～60 cm,保留灌肠40 min,药温37℃左右。每日灌肠1次,连续10次。

3 治疗效果

3.1 治疗结果

9例好转,但遗留有不同程度的后遗症,4例遗留有偏盲及视物模糊,9例遗留有肢体不同程度的瘫痪,4例遗留有行走不稳,6例遗留有偏侧肢体麻木,1例恢复良好;2例死亡;1例持续性植物状态。

3.2 病例介绍

患者,男,74岁。主因“突发神志不清6 h”入院。既往高血压、冠心病、高脂血症、吸烟史。入院时患者昏迷,气导呼吸,咳嗽痰多,发热,失语,右肢体活动差,左肢活动可,查体温39.5℃,心率117次/min,呼吸26次/min,血压170/80 mmHg,形体偏胖,周身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔不等大,左:右约3:1,光反射迟钝,双目中位,球结膜水肿,巩膜无黄染,眼动视力视野检查不合作,双侧口角及鼻唇沟外观对称,张口伸舌不合作,颈部略抵抗,气管居中,双侧颈动脉搏动对称,颈静脉无怒张,叩诊清音,双肺呼吸音低,双肺闻及痰鸣音,心界叩诊略向左下扩大,心音可,心率117次/min,律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹按之无痛苦表情,肝脏、脾脏未触及肿大,双下肢不肿。四肢肌张力增高,四肢肌容量可,肌力检查不合作,生理反射存在,双侧巴氏征及夏道克征(±)。毒物分析(天津武警医学院附院查),送检血液中仅检出微量利血平及硝苯地平成分,未检出安定类药物及其毒物成分,全血胆碱酯酶活力75%。MRI示双小脑、枕叶、丘脑梗死,脑干受压。胸CT示两肺炎症。入院后给予调神通络针法配合中药灌肠,静脉点滴甘露醇250 mL/(每6 h1次)、速尿20 mg(每日2次)、血栓通、醒脑静、依达拉奉、头孢地嗪以及对症支持等治疗20 d,患者神志转清,语言欠流利,右肢体活动不利,左肢活动可,鼻饲流质,可自行排尿,生命体征平稳出院。

4 讨论

基底动脉尖综合征是指病变累及基底动脉尖端2 cm范围内的5条血管(2条大脑后动脉、2条小脑上动脉和基底动脉顶端)。基底动脉尖血管的闭塞,可导致2个或2个以上相应区域,如中脑、丘脑、枕叶及颞叶的多发梗死,呈双侧对称或非对称性[4]。

患者具有脑血管病的危险因素,出现意识障碍,瞳孔散大、眼球运动及视觉障碍,无明显的瘫痪、感觉障碍是诊断TOBS的必要条件[5]。有特征性临床表现和影像学特征性改变即可诊断。本文12例患者的主要临床表现为意识障碍、眩晕、偏侧肢体活动障碍、共济失调、视觉障碍和瞳孔变化。但早期意识障碍发病者,应注意与中毒、代谢性脑病、颅内感染性疾病及脑疝等相鉴别。

TOBS也属中医学“中风”范畴,由于各种原因导致气血逆乱于上,或气滞血瘀,脑络瘀阻,神明不调而致中风。以此为理论创立了“调神通络”针法。脑主元神,神明不调则可致经脉气血的升降平衡失调,导致偏瘫。如脑络瘀阻严重者,则可致神明难以恢复而神昏。根据“调神通络”针法原则,在处方上,为头部和肢体腧穴相结合。因为此类疾病病位在脑,病及经脉、经筋与诸多脏器,故宜近取头部腧穴。其中顶中线、顶斜1线均具有调理神明和疏通下肢经脉的作用,而顶中线同时具有平肝潜阳、益气的作用,二者的共同使用,进一步加强了功效;同样,顶旁线、顶斜2线均有调理神明和疏通上肢经脉的作用。体穴具有疏通经络、促进肢体功能恢复的作用。所以“调神”则能促进神机运转,使脏腑经络等形体功能有所主宰;“通络”则指在调神的基础上,疏通脑络及肢体经络系统,使经脉气血运行通畅,促进疾病的好转。研究结果表明[6-8],“调神通络”针法治疗脑梗死疗效确切,能够疏通经络、调神醒脑。可明显促进肢体功能及神经功能缺损的恢复;改善血液流变学指标,降低胆固醇,提高脑血流量,改善脑血管微循环,明显抑制脑缺血,减少兴奋性氨基酸的释放,使神经元凋亡或坏死细胞数目减少。

TOBS治疗的关键是,急性期进行脱水降颅压防止脑疝形成,故急性期静脉点滴甘露醇等高渗性脱水药作为治疗常规,但其对心脏、肾脏副反应大,易引起心衰、肾衰而加重病情,危及生命。中药灌肠是根据“开鬼门,洁净府”的理论,以吸收快、剂量大为特点。本方具有开窍启闭、通腑泻热、凉血解毒功效,可防止肾功能异常、退热、减少肺感染等内脏综合征发生,从而明显降低死亡率[9]。

综上所述,TOBS累及脑内多个结构,尤其是脑干,一般预后差,治愈率低,致残率高[10]。我科根据TOBS的临床特点采用中西医结合的方法,早期应用针灸治疗,可明显地改善脑功能,降低神经功能缺损症状,明显降低了死亡率,提高患者的生活质量,说明中医在急性脑卒中治疗中有着重要的作用,值得临床应用。

[1] Caplan LR. Top of basilar syndrome[J]. Neurology, 1980,30(1):72- 79.

[2] 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996,29(6):379.

[3] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准[S].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[4] 何培林,严保雷,田仰华,等.基底动脉尖综合征8例临床诊疗体会[J].安徽医学,2009,30(7):809-810.

[5] 蒋丹峰,张蕾,于志娟,等.基底动脉尖综合征17例临床分析[J].吉林医学,2002,23(2):93-94.

[6] 张连城,张坤,张玉莲,等.调神通络针刺法对脑梗塞患者血液流变学的影响[J].天津中医,2000,17(3):32.

[7] 张津玮,张连成,郭家奎,等.“调神通络”针法治疗脑梗死疗效观察[J].上海针灸杂志,2007,26(11):8-10.

[8] 王立存,周智梁,郭家奎,等.“调神通络”针法治疗急性脑梗塞临床研究[J].针刺研究,2001,26(1):32-34.

[9] 白慧梅,张玉莲,何剑炜,等.综合治疗急性大面积脑梗死疗效观察[J].中国针灸,2008,28(2):98-100.

[10] 刘明凤,勾巍毅.基底动脉尖综合征临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(1):73-75.

2010-08-10

R246.6

B

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.02.116

1005-0957(2011)02-0116-02

王占奎(1977 - ),男,主治医师,硕士

白慧梅(1966 - ),女,主任医师