高频电刀精准高热直肠癌切除技术临床研究

王红军 (西安交通大学医学院第一附属医院普外科，西安 710061)

根治性手术切除是直肠癌的关键治疗方法［1－3］，游离直肠操作从钝性手法分离到刀、剪锐器解剖的应用，再到高频电刀的引入，力争达到更精准切除肿瘤和降低肿瘤复发，此理念的转换即蕴含着现代外科恶性肿瘤精准无瘤切除操作技术的发展、演进和升华。近年来，电外科设备发展迅猛，高频电刀的热辐射作用可使组织凝固变性，从而达到切割和止血目的［4，5］。高频电刀具有产生聚焦热能、对组织损伤可控、止血效果好等特性，尤其对富含小血管而又紧邻重要解剖结构周围的淋巴组织的切割止血十分精准，利于肿瘤转移淋巴结的彻底清扫。目前，临床上高频电刀多仅限于腹壁的切开和体表良性病变的切除［6－9］，而高频电刀应用于直肠癌切除手术的研究鲜见报道。本文就我院普外科结直肠专业组，采用开腹全程高频电刀技术，施行中低位直肠癌TME手术的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组219例患者，年龄41－73岁，平均55岁，男性105例，女性114例，入组患者均无严重心肺疾病，术前均经肛镜、直肠镜及病理明确诊断为中低位直肠癌，病灶下缘距肛门2－8 cm，术前均未行放化疗。术后病理分期，Dukes分期:A期3例，B期31例，C期178例，D期7例。

1.2 手术方法 全部采用气管插管全麻，截石位，左下腹旁正中切口，探查完毕即纱布条结扎乙状结肠中段肠管。于肠系膜下动起始部、静脉同平面处，高频电刀精准清扫腹主动脉表面淋巴、脂肪组织，分别结扎切断直肠上动脉及相应平面直肠上静脉血管，采用高频电刀混切档，于盆筋膜脏、壁层之间的下腹神经表面之纤维层组织之前，精准、清晰、直视解剖游离直肠后、侧方系膜至盆膈，直肠侧韧带解剖游离过程亦采用高频电刀行侧韧带全切，保留自主神经。保肛手术者，肠管切除范围包括肿瘤近端15 cm以上及肿瘤远端3－5 cm，完成上述范围的游离后切断并移出标本，于近端乙状结肠端口做荷包缝合，埋入吻合器抵钉座，在远端直肠断端做荷包缝合或切缝器关闭，扩肛后经肛门置入吻合器中心杆与近端吻合器抵钉座衔接，确认吻合口周围无系膜等组织嵌入，击发完成吻合。检查吻合器枪舱内组织切缘是否匀称及完整，视切缘情况，必要时行全层丝线间断加强吻合口，骶前放置引流管并间断关闭重建盆底腹膜。腹会阴联合(APR)手术者，腹、盆腔游离同上，乙状结肠外置完成前，于乙状结肠外置口腔内置管，会阴部亦采用高频电刀精准高热无瘤无血游离操作，除移除标本，骶前冲洗、骶前放置引流管、坐骨结节旁皮肤刺孔引出，分层严密缝合会阴切口。

2 结果

219 例患者手术过程顺利，术中出血(60±15)ml，手术视野清晰;手术时间(90.5 ±15.0)min;住院11－13 d。术后石蜡病理检查标本上下切缘均为阴性，环周切缘阳性3例(1.4%)。病理标本检出淋巴结数量平均为26枚(31.5±9.5)，远高于NCCN直肠癌手术的12枚淋巴结标准。

166 例前切除(anterior resection，AR)、低位保肛手术(low anterior resection，LAR)，术后无吻合口漏及出血发生;53例腹会阴切除(abdominoperineal resection，APR)，无术后会阴部切口感染发生。全组患者术后无盆腔出血、淋巴漏及围手术期手术死亡。

Dukes A、B期患者34例术后均未行辅助性放化疗;Dukes C、D期患者185例，110例患者术后行常规静脉化疗，29例患者口服化疗，46例患者未行放化疗。198例得到长期随访，随访率为90.4%，随访2－3年，5例病人复发转移，其中3例为肝脏转移，2例为吻合口复发，复发者均为Dukes D期患者。

3 讨论

198 2年Heald提出全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)概念，即盆筋膜脏、壁层之间存在着天然间隙，直肠癌手术沿此间隙解剖游离既可完整切除直肠系膜，又可保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低局部复发率［10］，Heald的直肠系膜理念纠正了直肠腹膜返折以下没有系膜的传统观点。传统手术由于缺乏直肠系膜概念，绝大部分手术是在直肠系膜内进行分离，难免导致癌细胞残留和操作界面的癌种植，故早年直肠癌手术即便施行腹会阴切除，术后局部复发率亦然很高［11］。当今TME尽管已成为直肠癌根治性切除的专业共识，且人们对直肠癌远端肠管及系膜切除距离也倾注了极大关注，但由于中、低位直肠癌手术操作空间狭小、解剖关系复杂、手术难度大、专业化程度极高，仍有待于在TME中引入无瘤精准化操作理念和技术。

直肠癌切除标本三维立体的直肠系膜环周切缘癌浸润(circumferential margin involvement，CMI)日益受到重视，研究证明CMI是导致直肠癌术后局部复发的重要因素，降低CMI成为降低术后局部复发的关键所在［12，13］。研究显示即使直肠系膜完整，环周切缘受侵依然是局部复发的预测因素，该发现预示着病变进展期或侵袭性［14］，客观 CMI受侵时，Heald大力倡导和竭力推广的锐性TME手术对降低CMI阳性作用非常有限。

主动降低CMI无疑将成为未来直肠癌手术治疗成功的关键技术。现代电外科技术器械——高频电刀的精准、合理使用，可创造一个高热、无瘤的瘤床切除平面，是彻底改善CMI阳性患者预后“划时代”的新突破口。高频电刀的环周高温辐射作用具有主动降低 T3、T4期直肠癌 CMI转阴效果［15］，是高热无瘤操作技术的绝对贯彻。游离过程中清晰的术野可增加淋巴结清扫数目，本组清除淋巴结数目(31.5±9.5)枚，明显高于NCCN的12枚标准。本组219例患者全程采用高频电刀游离操作，盆腔游离无结扎操作，166例低位、超低位保肛(AR or LAR)，53例腹会阴切除手术(APR)，全组患者无自主神经受损而引发的排尿及性功能障碍。我们对高频电刀操作的经验是:①直视操作，准确的骶前间隙游离，保持盆筋膜脏层完整;②保持适度的间隙张力，高频电刀锐性解剖，直肠侧韧带多切少留直至完全切除，电凝止血，杜绝大块钳铗;③肿瘤远端直肠系膜切除强调全系膜切除。

基于长期高频电刀使用经验，我们对高频电刀在直肠癌根治术中的使用技巧归纳如下:直视解剖，找准界面，张力适度，电刀切割;精细操作，平面游离，裸露血管;凝神定气，手眼相随，快慢结合，酣畅淋漓。即:①锐性游离:全程电刀、电凝分离操作，减少出血，保持清晰的手术视野，保证彻底的淋巴结清扫效果，减少手术损伤机会;②张力适度:切割组织的张力应保持在恰当范围之内，张力过大有钝性游离之嫌且止血效果不佳;张力过小切割组织时间延长，将导致组织损伤的界面超出预期，易引起副损伤;③直视操作:切割、解剖结构均在可见、直视下进行，切忌盲目、武断鲁莽，未明确的组织结构，绝不轻易点灼或断离;④找准界面:高频电刀的最佳作用部位在刀头，小血管、淋巴管的离断采用高频电刀尖部点灼、凝固止血;一次性切割的组织不宜过多，否则止血效果欠佳;⑤精准操作:高频电刀操作使得手术的观赏性和根治性得到保证，避免大块组织的灼烧，精细操作原则为高频电刀技术的灵魂所附;⑥血管裸露、快慢结合:淋巴结组织的清扫，要求对重要血管的脉络化，紧邻血管进行游离，速度适宜就不会对血管造成损伤，且使血管的脉络化更容易;⑦平面分层游离:沿直肠侧韧带外侧间隙组织相对疏松层面，像刨洋葱皮式的操作，出血少视野清楚，方可避免盆自主神经的损伤。闭孔部位淋巴结的清扫，熟悉解剖仔细辨明血管和神经走行是关键，可避免血管损伤;⑨手眼相随一气呵成:术者应精力高度集中，手法操作与眼的甄别密切配合;⑩凝神定气酣畅淋漓:要求手术中平和心态，仔细操作精细解剖，切忌毛躁。对于初始学习使用高频电刀进行直肠癌根治术的操作者，难免需要经历一个艰辛学习过程，更应静下心来逐步摸索适应。

总之，如果说TME理念和组织刀剪锐性分离是近20年来直肠癌手术操作的理念飞跃，那么高频电刀精准高热切除技术应用于直肠癌手术就是当代无瘤理念和技术的升华。电刀的精准、高热无瘤平面游离保证了手术的根治性和淋巴结清扫的彻底性，无血化手术操作、清晰的手术层面解剖，缩短了手术时间，减少了手术的副损伤，患者获益更大，该技术值得推广。

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