三孔法腹腔镜胆囊切除1200例

张经中，王德辉，刘平鑫，侯振宇，金同明，张有泽

腹腔镜胆囊切除术已成为外科治疗胆囊良性疾病的首选术式，目前国内多采用四孔法操作。随着腹腔镜技术的提高和经验积累，三孔法腹腔镜胆囊切除（三孔法LC）逐渐兴起，笔者所在医院在熟练开展四孔法的基础上，自2004-06以来，开展三孔法LC 1 200例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组1 200例，女746例，男454例；年龄11～95岁，中位年龄51.5岁。慢性结石性胆囊炎868例，急性结石性胆囊炎181例，胆囊息肉151例。顺行切除1 086例，逆行59例，顺逆结合55例。有腹部手术史163例，其中胃大部切除62例，阑尾切除53例，子宫及卵巢手术32例，结肠手术16例。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，全麻诱导期吸氧时挤压左上腹胃投影区，避免术中胃胀气，于脐上缘或下缘建立气腹，压力 10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分别于剑突下2 cm及右锁骨中线肋下2 cm置入10 mm及5 mm trotar。先探查腹腔评估胆囊炎症程度及粘连情况，显露肝门、肝十二指肠韧带及胆囊三角区，以获得对肝外胆道系统大体解剖的第一印象。摇床头高足低20～30°，左斜约20°，牵拉胆囊，显露胆囊三角及肝门结构，用分离钳自胆囊壶腹向近端分离，先解剖Calot三角后外侧，再解剖Calot三角前浆膜，游离胆囊管及胆囊动脉，分别上钛夹或丝线结扎后剪断，顺行或逆行剥离胆囊床，创面电凝止血。对伴有结石崁顿、胆囊肿大者先行胆囊减压，但应该使胆囊内保持一定张力，利于分离，对粘连较重者，因组织撕裂而引起的少量溢血可不必处理，与肝脏粘连的组织一般采用电切处理，钝性分离可以引起肝脏撕裂出血[1]。当三孔法操作困难时改用四孔法或中转开腹，冲洗创面，吸净冲洗液，经剑突下切口取出胆囊。

2 结 果

本组1 184例用三孔法完成手术，11例改为四孔法完成手术，5例中转开腹手术，术后住院3～5 d。全组均治愈，无胆道损伤、胆汁瘘及出血等严重并发症。

3 讨 论

三孔法LC较传统的四孔法进一步减少创伤，更美观，减轻了患者的心理负担，更有利于患者恢复[2]。由于三孔法减少1个穿刺孔和助手，术中显露较常规LC困难，完全靠术者自己暴露，要求术者必须有经典LC的丰富经验和娴熟的操作技能，才能保证三孔法既快又好的顺利完成，避免或减少术中不应有的意外损伤。三孔法LC主要在于术野显露，笔者体会应注意以下情况。

3.1 显露术野 三孔LC由于省去1个辅助操作孔，手术视野减少，解剖三角区难度增加，故术野显露尤为重要，对术中患者体位采用头高足低，左侧卧位的角度应尽可能大，胃胀明显影响手术可用胃管抽吸，剑突下及右锁骨中线肋下戳孔位置应根据胆囊和肝下缘位置灵活调整，切忌按体表解剖位置机械选择，术者左手尽可能选择最佳胆囊牵引位置。做到既能保持胆囊壶腹的充盈又能很好的显露操作部位，将胆囊向右后上方牵拉，必要时增加旋转的力量，多方向灵活显露胆囊三角区，且始终保持解剖部位的适宜张力。对于胆囊结石崁顿，胆囊压力增加或胆囊严重充血水肿，胆囊壁增厚，不便于牵拉显露时，可考虑行胆囊减压或以左手抓钳托起胆囊壶腹上方进行显露。遇少数患者肝左外叶肥大遮盖胆囊三角区，可将肝左外叶下缘压于肝蒂内侧，使肝左外叶不致越过肝蒂，较好的显露操作视野。

3.2 手术操作技巧 三孔法LC和四孔法LC处理原则是一致的，正确无误处理胆囊三角是手术的关键，要防止肝外胆管损伤和出血，一般在“三管一壶腹”解剖原则下，可避免和减少胆道损伤，无论对于简单或困难的LC，沿胆囊壶腹进行分离是解剖胆囊三角区的基本原则[3]。如果肝外胆道解剖变异，供血途径异常和胆囊三角自身的病变影响Calot三角结构，使该区外科处理复杂化，此时不能盲目追求“三管一壶腹”的解剖关系，这样并不增加损伤胆管机会，相反则更安全[4]。笔者主张胆囊三角解剖宜先打开胆囊管后外侧浆膜，当胆囊颈后外侧浆膜与肝的附着被彻底分离后，胆囊壶腹区后方已空虚，胆囊管轮廓后外侧部分可显露出来，根据胆囊管走向继续辨清胆囊管与胆总管汇合关系，只要胆囊管后外侧轮廓被显露出来，则术中损伤胆总管概率就会很小[5]，再擦开胆囊三角前浆膜，用分离钳将脂肪组织向左推开，紧靠壶腹分离不能推动的结缔组织至肝脏脏面，Calot三角内结缔组织切割要求由浅入深，少量，薄层，避免“挖洞”，胆囊三角内管状结构必须先加保护，跟踪追迹，看清走行方向，入肝者必须予以保留，尽量敞开Calot、三角区，近环状地游离出胆囊壶腹，立体地显示胆囊壶腹的前侧、下后侧及内上侧面，如能确认胆囊壶腹的内上侧方是胆囊壁，其上方无胆管样结构，便可大胆地上夹[6]，避免过多向肝总管方向解剖，分离胆囊不能过长，为看清其汇合处，宜解剖胆囊管下缘与胆总管外夹角，而不是在胆囊三角内过多向内侧分离，只有这样才能有效预防走行胆囊三角内侧的异位右肝管损伤，胆囊管与胆总管关系难以确认时，可将胆总管纵行切开胆囊颈浆肌层，于黏膜外层进行剥离至颈管部，胆囊管过短（<0.5 cm）不要过分牵拉胆囊，不要轻易上钛夹，以防胆总管成角而损伤胆总管，最好予以丝线结扎胆囊管，对每一例“过长的胆囊管”更应警惕是否有胆总管的可能[7]，排除胆总管低位汇合的右肝管，才可上钛夹切断，胆囊壶腹的后三角显露应尽量大的敞开，以免分离胆囊管时前后反复牵拉显露，同时也需注意胆囊动脉的后支，处理胆囊管和胆囊动脉的先后顺序应灵活把握，在便于手术操作的前提下，可任意选择处理先后，必要时也可一起处理，在胆囊严重充血水肿，张力高，系膜短不易牵拉或胆囊萎缩，三角区粘连时，胆囊三角分离必须遵循钝性分离原则，可用腹腔镜吸引器头紧贴胆囊壶腹边推边分离边吸引是很好的方法，当胆囊管已分出但难与胆总管鉴别，无把握安全切断时，可采用逆行或顺逆结合剥离。三孔LC逆行剥离时，术者应有足够的耐性，可用左手抓钳上拖肝缘或上提胆囊底浆膜，利用胆囊自身重力提供张力以电凝钩边钩边推，钝锐结合分离，逆行剥离为术者提供了一个另外的视角来进一步审视肝外胆道系统的解剖关系，并希望由此来避免胆道损伤[8]。

3.3 适时中转 三孔LC是传统LC的改进和提高，不能盲目追求成功率，当患者过度肥胖，胆囊壶腹难于显露，急性胆囊炎，胆囊严重充血水肿，胆囊萎缩，胆囊三角区严重粘连使术野不易显露，手术困难，或术中出血难于控制及疑有胆管损伤时，不能一味追求三孔LC成功，应及时改四孔法操作或中转开腹，同时术中应放宽放置引流管的措施。术后应常规放置引流管。

[1]尹新民，周海兰，吴金术.三孔法腹腔镜胆囊切除术手术技巧[J].中国医师杂志，2005，7（11）：1514-1515.

[2]Trichaks.Three-port Vs Standard four-port laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2003，17(10):1434-1436.

[3]陈训如，罗 丁，毛静熙.腹腔镜胆囊切除术复杂Calot三角区的处理[J].临床外科杂志，2002，10（8）：309-310.

[4]吴金术.临床胆石学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998.23-502.

[5]罗 丁，陈训如，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术中特殊类型胆囊管的处理.中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：103-104.

[6]王宏光，罗 丁，毛静熙，等.三孔法与经典腹腔镜囊切除术的对比研究.中华消化内镜杂志，2005，12（6）：369-371.

[7]张能维，陆力美.普外科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，1998.104.