知名药师解答“三高”用药

（接上期）

86.老年糖尿病患者服用降糖药物时应注意哪些问题?

老年人因代谢率低、神经反应比较迟缓，用药后容易发生低血糖，而且老年人由于易同时患有多种疾病，需同时服多种药物，这些药物都会不同程度地产生不良反应。故老年人口服降糖药物应注意以下几点：

①注意了解药物性状，切忌盲目用药：糖尿病为终生疾病，需长期用药，因此，对降糖药物应加强了解、熟悉其作用强度、用量、服用次数和时间及不良反应，切忌有什么药就服什么，谁说哪种药物好就用哪种药物。

②注意选择作用温和的药物：老年人代谢率低，用药后容易发生低血糖，尤其是服用一些长效磺脲类药物易发生晚间低血糖。因此，老年人服用磺脲类药物应从小剂量开始，尽量选用作用时间短而作用温和的药物，如：格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)等。若需增强降糖作用时，可选格列吡嗪(美吡达)。其中，达美康、美吡达尤适用于老年患者，除其降糖作用外，还有调节血脂、降低血小板黏附性和聚集性作用，有助于减轻糖尿病心血管疾病的发生与发展。忌用优降糖以及含优降糖的复方制剂，如：消渴丸。

③要注意药物之间的不良反应：如口服降糖药物与水杨酸类(阿司匹林)、别嘌呤醇、喹诺酮类、磺胺类、胰岛素等药物合用时，会导致低血糖反应。而与皮质激素、雌激素和孕激素、甲状腺素、利血平等合用时，会减弱降血糖作用，可引起血糖升高。

④注意不能联合使用同类药物：当对一类降糖药物出现原发性或继发性失效时，应换成同类其他药物或与其他药物联用，如：磺脲类可与双胍类药物联用，但不能将两种磺脲类降糖药物联用。

⑤要注意服药时间：降糖药物种类多、作用机制不同，故服用时间不能一概而论。如：磺脲类药物进入人体后需要一定时间刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，因此，服药时间要在餐前半小时左右；α 葡萄糖苷酶抑制药的用法是嚼碎后与第一口饭同服，若在餐前或餐后服用则疗效会大为减弱。

⑥注意长期用药，不能随意中断：老年糖尿病易发生多种并发症，追其原因，是由于高血糖长期未得到良好控制，故应坚持用药，不要中断，以保证良好地控制高血糖，减少并发症。

⑦注意药物对肝肾的损害：老年人用药前应先查肾功能，在肝功能异常时，不宜服用双胍类、格列酮类药物。许多降糖药物在肝内代谢，经肾脏排泄，如肾功能不良，药物在体内蓄积中毒，故由肾排出的药物(如：磺脲类、双胍类)不能应用。

87.为什么老年糖尿病患者不宜服用苯乙双胍（降糖灵）？

长期服用苯乙双胍可引起吸收不良，易导致维生素B12和叶酸缺乏。更严重的是，它能促进糖无氧酵解，产生乳酸，导致乳酸血症、酮血症及电解质紊乱。一旦发生酸中毒和电解质紊乱，病死率高达50%，尤其是老年糖尿病患者多有肝肾功能不全，服用后危险更大。

88.为什么老年糖尿病患者不宜服用格列苯脲(优降糖)?

磺脲类药物中格列苯脲(优降糖)作用强度最大、降糖作用维持时间最长，约24小时，价格也比较便宜，因此，是一种常用的降糖药物。但是此药容易导致患者发生低血糖反应，尤其是老年患者。老年人往往伴有慢性疾病，如：高血压、动脉硬化、冠心病等，患了糖尿病后使病情加重、进展加快及靶器官(心、脑、肝、肾)均有不同程度损害，因此，对药物的代谢和排泄速度减慢，造成药物在体内代谢时间过长。此外，格列苯脲在体内的降解物仍具有降糖活性，更容易发生低血糖。老年人机体反应迟钝，当发生低血糖时不能及时调整应急系统，不能及时自我感觉，因此，老年患者尽量不要服用格列苯脲。现在有些中成药(如：消渴丸)含有格列苯脲，服用时要多加注意，更不能在服用消渴丸时又加用其他西药类降糖药物。

89.为什么老年糖尿病患者宣选用格列齐特(达美康)?

格列齐特是一种中效的磺脲类降糖药物，能作用于胰岛B细胞上的磺脲类受体，刺激胰岛B细胞分泌胰岛素；此外，还能改善胰岛素受体或受体后缺陷，增强靶组织细胞(如：肝脏、肌肉等)对胰岛素的敏感性，减少肝脏内糖原的排出，降低血糖。老年患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。格列齐特的作用温和，作用时间为1 0～1 5小时，每天服1～2次即可，不易发生低血糖，给老年糖尿病患者带来了方便和安全。此外，格列齐特能降低血小板过高的黏附性，抑制高胆固醇食物引起的动脉损伤，对减轻或阻止老年人糖尿病的血管并发症有着积极作用，故老年人糖尿病患者宜多选用格列齐特。

90.为什么说糖尿病合并高血压患者的药物治疗中，降血压比降血糖更重要?

一般都认为得了糖尿病，最重要的是降低血糖，常常忽视控制血压。其实，对糖尿病合并高血压的患者来说，降血糖固然重要，但把血压控制在正常水平更重要。

越来越多的国内外临床实践表明，高血压和糖尿病就像孪生兄弟一样，都是代谢综合征的主要危险因素，不论哪种疾病先发生，都会加重心脏、脑、肾脏、血管等靶器官的损害。英国前瞻性糖尿病研究结果显示，严格控制血压，可使任何糖尿病相关的终点事件(即心肌梗死、脑卒中等并发症)降低24%，糖尿病相关病死率下降32%，其中脑卒中发生率下降44%，微血管病降低37%。而严格控制血糖，任何糖尿病相关的终点事件只降低12%，微血管病变降低25%，心肌梗死减少16%。糖尿病患者要将血压控制的比一般高血压患者低，即血压必须控制在130/80mmHg以内。

临床实践证明，对2型糖尿病患者群构成最大威胁的不是与高血糖直接相关的微血管病变，而是大血管病变，如：心脑血管疾病和周围动脉阻塞性病变。糖尿病死者中，80%以上死于心血管疾病。

糖尿病患者降血压得到的好处是降血糖的2倍。因此，严格降血压比强化降血糖对糖尿病患者来说意义更大。

91.合并高血压的糖尿病患者宜选择哪些降压药物?

合并高血压的糖尿病患者选择的降压药物与合并糖尿病的高血压病患者选择的降压药物是相同的。参见第一部分高血压病，题58。

92.治疗糖尿病合并高血压应注意哪些事项?

①用药初始应从小剂量开始，效果不满意可增加剂量或联合其他降压药物。

②血压控制要求24小时稳定，因此，应尽可能选用每天1次的长效制剂。

③有些药物对血糖有影响，如：大剂量氢氯噻嗪可以使患者血糖升高，非选择性的β 受体阻滞药(如：普萘洛尔)会掩盖低血糖的早期症状，故此两种药应谨慎使用。

④ACEI及ARB是目前公认的糖尿病合并高血压的首选药物。此类药物可减少尿微量血蛋白，延缓肾病的发生、发展，还可降低心力衰竭和心肌梗死的发生。

⑤糖尿病患者易发生直立性低血压，所以服用降压药物后应注意卧位、坐位和站立位血压的变化，缓慢变换体位，防止发生晕厥。

⑥高血压一旦确诊，必须坚持服药、终生治疗。

93.糖尿病合并高血压患者能用β受体阻滞药美托洛尔(倍他乐克)来降血压吗?

糖尿病患者可以使用美托洛尔来降血压，但需小剂量服用，并监测血糖和心率。

糖尿病患者是否能用β 受体阻滞药是临床上经常遇到并需要权衡风险与效益的问题。β 受体阻滞药因可影响血糖代谢，掩盖低血糖症状，故在糖尿病患者使用中受到质疑。但一些大型临床研究证实，对于糖尿病合并高血压、糖尿病合并心肌梗死的患者，β 受体阻滞药能够明显改善预后、减少心血管事件，表现为利大于弊。

94.糖尿病合并高血压患者能用噻嗪类利尿药降血压吗?

噻嗪类利尿药(如：氢氯噻嗪)可干扰糖代谢，可使胰岛素分泌降低、糖代谢异常，降低血钾，增加总胆固醇及甘油三酯。据研究，长期、大量应用氢氯噻嗪的患者，可有30%发生糖耐量异常，空腹及进食后血糖升高。但近年来研究发现，小剂量氢氯噻嗪(每天12.5mg)的降压作用与大剂量(25mg)的相似，而对糖、脂代谢的影响很小，并且可以保护心功能、纠正心衰，降低心血管事件的发生，延缓糖尿病肾病的发生、发展，所以小剂量氢氯噻嗪可用于糖尿病合并高血压患者，尤其是合并有肾脏损害和心血管并发症者。主要不良反应为低血钾，应及时监测。

95.糖尿病合并血脂异常患者应选择哪些调脂药物?

糖尿病患者的调脂药物与普通血脂异常患者的用药大致相同，主要是针对血脂异常的类型，选择合适的调脂药物。

①高胆固醇或高密度脂蛋白胆固醇的患者应选用他汀类药物，如：洛伐他丁(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(来适可)、阿托伐他汀(立普妥)等。这类药物以降低胆固醇为主，可使之降低20%～30%，还可轻度升高高密度脂蛋白胆固醇，轻度降低甘油三酯。

②高甘油三酯的患者应选用贝特类，如非诺贝特(力平脂)、苯扎贝特(必降脂)、吉非罗齐(诺衡)。

③胆固醇和甘油三酯均高的患者，可联合使用他汀类与贝特类药物。

④其他还有胆酸螯合剂及烟酸等。

96.糖尿病患者血糖控制后血脂是否就会恢复正常?

糖尿病患者常有血脂异常，而且这种血脂异常与血糖控制的好坏有关。这就是说，血糖控制后，血脂异常肯定会有一定程度的改善。但是，并非所有的糖尿病患者在血糖控制后，血脂异常会完全恢复正常。因为糖尿病患者的血脂异常是由多种因素引起的，血糖升高只是其中的原因之一。

有研究观察到，对于1型糖尿病患者来说，血脂异常多在血糖控制后恢复正常；而2型糖尿病患者在控制血糖后，多数人的血脂异常仅部分恢复正常，所以，2型糖尿病患者常需要同时服用调脂药物。

97.为什么糖尿病合并血脂异常患者调脂治疗时应首选他汀类调脂药物?

2型糖尿病患者广泛使用他汀类调脂药物，可以预防心血管疾病的发生。研究认为，控制心血管疾病的高危因素(特别是高血压与胆固醇浓度)与控制血糖浓度同样重要。糖尿病的不良预后是微血管疾病或大血管病变的并发症引起的，前者有视网膜病和肾病，后者有冠状动脉疾病、外周血管疾病和脑血管疾病。一些研究证实，80%糖尿病患者死于大血管引起的疾病，因此，美国内科医师协会作以下建议：

①所有确诊为冠状动脉疾病和2型糖尿病的成人患者，应接受他汀类药物作为心血管疾病的二级预防。

②所有2型糖尿病与其他心血管疾病的高危因素(包括：高血压、吸烟、左心室肥厚和年龄大于55岁者)患者，应接受他汀类药物作为大血管病变者的一级预防。

③已接受他汀类药物治疗的患者至少应服用中等剂量，即阿托伐他汀20mg，每天1次；洛伐他汀40mg，每天1次；普伐他汀或辛伐他汀均为40mg，每天1次。

98.糖尿病合并冠心病时如何进行降血糖治疗?

冠心病是糖尿病的主要大血管合并症。据文献报道，糖尿病并发冠心病者高达72.3%，约50%的2型糖尿病患者在诊断时已有冠心病，而且糖尿病本身又加速冠心病的发展。约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2～4倍。因此，积极治疗糖尿病、预防和延缓冠心病的发生、降低糖尿病患者病死率，至关重要。

首先要治疗原发病，糖尿病合并冠心病时应首先治疗糖尿病。血糖的控制标准采取个体化原则，应根据每个患者的具体情况进行调整。对于年龄较轻、并发症不严重者争取使血糖控制在正常水平；年龄较大、心脏病病情严重者(如：严重的心律失常、心功能不全、大面积心肌梗死、频发心绞痛等)血糖控制在正常即可，空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后血糖不超过10.0mmol/L。尽量避免血糖太高或太低而诱发心脏病发作而使病情恶化。对于心肌梗死急性期或心脏病较严重者，选用胰岛素治疗，心脏病病变较轻或病情稳定者可根据患者不同情况选用合适的口服降糖药物。

其次是控制危险因素。如有脂代谢紊乱者，应积极进行调脂治疗；血压高者，应严格控制血压，使其在130/80mmHg以下，降压药物应选用ACEI或ARB。

其他措施应根据冠心病情况对症给药。如：扩张血管药(硝酸酯类药物)、抗血小板药(阿司匹林、氯吡格雷)、溶栓药或抗凝药。

99.糖尿病合并肾病者如何选用降糖药物?

糖尿病合并肾病患者可首选格列喹酮(糖适平)，因为后者不影响肾功能，发生低血糖反应的概率小，且主要在肝胆排泄，仅5%从肾脏排泄，有助于改善肾血流，有轻度、中度肾功能损害者也可服用。每次30mg，三餐前各服1次。也可每次15mg，每天3次。鉴于胰岛素增敏剂可降低血管细胞黏附分子水平，故改善异常类脂代谢，抑制总胆固醇吸收，降低血脂水平和类脂蛋白的比例，减少糖尿病血管病变及糖尿病肾病的发生，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂罗格列酮(文迪雅)或吡格列酮(艾汀)。

降糖药物的联合应用

100.联合应用降糖药物的好处是什么?

临床经验证明，在糖尿病的药物治疗中，一个单药能把血糖调控到一个理想水平的情况很少。由于糖尿病发病机制主要是胰岛素功能缺陷和胰岛素抵抗两种情况，针对这一机制，选用不同机制的药物联合应用，则可收到良好的效果。

①联合用药可因药物的作用机制不同而在作用特点和作用时间上进行互补，其效果可以超过单药剂量的加倍。

②联合用药可以减少单药应用的剂量。

③联合用药可以避免因单药剂量大而引起的不良反应。

④联合用药，尤其是早期联合用药可有效地保护胰岛B细胞。

⑤联合用药可延缓慢性并发症的发生与发展。

不同类的口服降糖药物可以相互联用，如：磺脲类加双胍类药物、双胍类药物加α 葡萄糖苷酶抑制药、磺脲类加双胍类药物加拜糖平。但同类药物不能联用，如：格列苯脲不能与格列喹酮联用。此外，一种或多种口服降糖药物可以与胰岛素联用。

101.磺脲类与格列奈类药物联用时应注意哪些问题?

两者的降糖机制都是刺激胰岛素分泌，因此，要注意有引起低血糖反应的可能性。因此，在联合应用的初期，要密切观察血糖变化，应在医生指导下服用，必要时需减少这两类药物的服用剂量及次数。

102.格列苯脲(优降糖)与二甲双胍联合应用时，如何提高疗效?

临床上一般都会出现应用格列苯脲较长时间后，血糖仍不达标，于是加用二甲双胍，此时胰岛B细胞功能已经很差，再联合也难有效。最好的办法是：开始用小剂量格列苯脲(2.5mg)，每天2次；2周后疗效不满意，再联用二甲双胍，再治疗2周；疗效仍不满意，可在此时加大格列苯脲用量。这种渐进加量联合法，可以有效保护残存的胰岛B细胞功能，提高疗效，延缓病程进展。

103.格列苯脲 (优降糖)与二甲双胍联合应用的优缺点是什么?

两者联用，优点是格列苯脲为磺脲类药物，可促进胰岛素分泌；二甲双胍可增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，抑制肝糖原分解，两者机制不同，优势互补。缺点是二者均易出现低血糖，必须调节好药物的剂量。此外，此两种药合用对于有肝肾功能不良的患者是不适合的。

104.口服降糖药物与胰岛素联用的优点是什么?

①早期联用可使患者的胰岛B细胞得到休息，有助于保护和修复胰岛功能，延缓B细胞功能衰竭。

②两者联用除能节省胰岛素用量，避免外源性高胰岛素血症外；还可避免体重增加，从而减轻胰岛素抵抗。

③两者联用有助于空腹血糖的有效控制，进而增强白天口服降糖药物的疗效，全天候改善糖代谢。

④两者联用可减少口服降糖药物的用量。

⑤早期联用有助于避免或延缓口服降糖药物的继发性失效。

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