医院信息系统中护理记录的开发与应用

朱爱军，王灵梅

军队医院军字一号信息系统已经广泛应用于临床，给医疗护理带来极大便利。为进一步提高护理工作效率和信息化管理水平，按卫生部在医院“推行表格式护理记录”等通知精神，自2009-06始，笔者所在医院在信息系统基础上开发了电子版护理记录等应用程序，将护理记录单设计为各专科表格式，经过试运行，已在全院全面推广应用。现将表格式手术清点及病危患者护理记录单电子版的设计与应用介绍如下。

1 手术清点记录

手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、输血情况、巡回护士和手术器械护士签名等。手术清点记录在手术结束后即时完成，由巡回护士和手术器械护士签名。

2 病重（病危）患者护理记录

病重（病危）患者护理记录适用于所有病危和病重的患者，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果等。护理记录根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格根据专科特点设计，简化实用。包括两部分：患者入院评估记录和护理记录。患者入院评估记录是所有护理单元共同使用的，内容包括患者一般情况及入院宣教情况等。护理记录设计为各专科护理表格，表格项目栏列专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等。各专科常见并带有共性的内容制作模板，采用选择式记录，护士只要在护理记录单上相应的表格项目内点击下拉框，需要的内容即进入相应的栏内，部分特殊情况则自行输入文字描述。根据规范要求，我们规定除病重（病危）患者外的住院患者仅在微机系统点击即可，无需打印。这样既督促了护士对每个患者的情况了解和掌握，又节省了时间。护理部在管理系统中督导检查。护士根据患者病情按要求记录或打印。打印后再手写签名，具有法律效力。

3 讨 论

表格式护理记录电子版有如下优点。

3.1 体现法规和规范 最高人民法院对 《医疗事故处理条例》进行了相关司法解释，明确了护理记录单作为法庭证据的重要地位，强化了护理记录工作的法律作用，这套记录符合《病历书写基本规范》要求和卫生部通知精神。

3.2 体现护理工作实际 表格式护理记录单电子版记录内容清晰、整洁，使医疗护理工作更加方便快捷，避免了手写失误。

3.3 体现个性化护理 本系统有各专科表格，同时在健康教育、护理措施等栏目中可补充输入内容，对同一疾病的不同患者可采取不同的护理措施及宣教内容，充分体现了个性化护理的特点。

3.4 体现快捷便利 护理记录库可提供大量的可选择的护理措施，健康指导内容等，护理记录只需进行选项即可，给临床工作带来了极大的方便。解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题，并节省了时间。

3.5 利于质量控制 计算机对每份病历实时监控，科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈意见，及时修改，确保了护理病历质量。同时，通过上下共同努力，规范了护士的行为。

3.6 利于信息共享 当医务人员需要了解患者资料时，只需输入患者姓名或住院号即可获得该患者全部资料，达到了分散输入、信息共享、省时省力、减负增效的效果。

[1]王华珍.专科表格式护理记录单的设计与临床应用研究[J].中华现代护理杂志，2009，15(4)：380.