颈椎骨折脱位合并颈髓损伤患者的术前术后护理

王艺敏

颈椎骨折脱位合并颈髓损伤是临床常见的病残率和致死率较高的疾病。患者一般病情危重，护理难度大，大部分需要手术治疗。而加强该病的围手术期护理是促进患者康复，减少并发症的重要部分。笔者所在科2009～2010年共收治急性颈椎骨折脱位合并颈髓损伤患者26例，现将强化围手术期护理效果报告如下。

1 临床资料

本组26例。男19例，女 7例；年龄15～76岁，平均 53岁。致病原因分别为交通肇事7例，高处坠落9例，重物砸伤5例，其它原因5例。入科后行颅骨牵引。复位后行颈椎后路减压内固定术9例，颈椎前路减压植骨融合、钛板内固定术17例。

2 术前护理

2.1 心理护理 由于骨折部位特殊，病情复杂，手术风险大，患者对治疗效果期望较高。颈椎骨折患者术前行颅骨牵引，术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能，导致患者头颈活动特别是旋转明显受限。患者及家属对手术安全性、治疗效果有不同程度上的担忧。因此术前进行积极、有效的心理护理，帮助建立乐观向上的心态，对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常重要。护士首先要注意与患者的沟通取得信任；然后说明牵引和手术治疗的目的、注意事项，取得配合。介绍同种病例的手术效果，给予信心；再请术后恢复期患者介绍对手术过程的体验，以及术后疗效的自我评估，并让患者家属观看牵引治疗和术后护理的实景，打消顾虑。同时帮助及时解决生活上的各种需求。

2.2 生命指标监测及病情观察 颈髓损伤早期由于脊髓水肿和膈肌及肋间肌麻痹，患者随时都有病情加重甚至病死的可能，因此应密切观察患者的意识状态和生命指标变化，发现可疑征象和病情加重要及时处置并立即向医师报告。患者住院后经过颅骨牵引复位及药物治疗，须密切观察患者病情的恢复情况，并随时向医师汇报，协助医师制定治疗方案。

2.3 牵引护理 颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动，维持颈椎保证正常生理前凸，使颈部肌肉松弛减轻疼痛。牵引弓的螺丝应每天加固，翻身换体位时，保持患者头、颈、肩同一平面，牵引重量及屈曲要适中，过伸方式的选择需医师根据复位的情况决定，应告知患者家属不要自己改变，也不可自行放弃牵引。头两侧用2只沙袋固定，防止头部左右晃动。并了解患者四肢感觉、运动功能和放射情况：有无胸闷，吞咽困难，食欲、大小便等情况，如有异常，及时通知医师处理。

2.4 术前准备 ①颈前路术式气管推移训练：目的是使患者适应手术时对气管、食管的牵拉，有利于更好地暴露椎体，方便手术操作；②术前常规备皮：颈后路术式备皮范围：剃头，头顶至肩胛下缘，左右过腋中线；颈前路术式备皮范围：上至下颌缘，下至双乳头水平线，左右过腋中线；取骨植骨者备会阴及双髂部，上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线；③床边常规备心电监护及吸氧、吸痰、引流，气管切开包等装置。

3 术后护理

3.1 体位 术后6 h内去枕平卧颈部砂袋制动，6 h后协助仰卧和45°半侧卧，每1～2 h交替轴向翻身，保持头、颈、胸一直线。24 h内应尽可能减少颈部的活动次数及幅度，局部制动可减少出血，还可防止植骨块的滑脱。

3.2 生命体征的观察 术后持续心电监护72 h，监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度1次/15～30 min，观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状1次/h。重视患者的主诉，夜间加强巡视，警惕呼吸睡眠暂停综合征，当呼吸≤10次/min，及时唤醒患者。并要注意创面有无渗血、出血及引流量，记录尿量评估出入量是否平衡，观察患者有无血容量不足早期征象，如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等[1]。

3.3 饮食护理 颈椎前路手术由于术中牵拉气管食管，或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜损伤水肿，患者可出现一过性咽喉痛及吞咽困难。因此，术后24～48 h内指导患者多食冷饮，以减轻咽喉部的充血水肿；进清淡易消化半流质饮食，避免辛辣刺激食物及甜食，以减少患者呛咳和痰液，同时注意食物温度不宜过烫，以免加重咽喉部水肿，待疼痛减轻后进普食。对于进食少和病情危重的患者应给予肠外营养支持。

3.4 并发症的护理

3.4.1 颈部血肿 是颈前路手术较危险的并发症，处理不及时可造成患者窒息死亡。主要由于血管结扎不牢固，止血不彻底、术后引流不畅，或患者凝血功能不良所致的切口出血而引起的血肿。因此在手术后48 h，尤其是在12 h内，除严密观察生命体征外，应密切注意颈部外形是否肿胀，引流管是否通畅和引流量是多少，有无呼吸异常，另外要认真听取患者主诉，严密观察，及时巡视。对有高血压病史者，因为本身血管弹性低下，应注意控制血压，预防和减少创面出血。

3.4.2 喉上、喉返神经损伤 喉返神经位于下颈椎气管、食管沟内，在手术暴露过程中，颈部粗短暴露颈椎间盘较困难，或有些患者本身解剖变异、特殊体质等，因为手术暴露过程误夹、误切、牵拉过久所致。喉上神经损伤表现为术后出现一过性呛咳，不能进水等流质。喉返神经损伤表现为声音嘶哑、憋气。发现患者进流食出现呛咳，应告知患者暂禁食流质，并报告医师给予增加输液量，根据情况给予固体食物，嘱咐其慢嚼细吞，一般都能自行恢复。对声音嘶哑者做好解释安慰排除顾虑。

3.4.3 脊髓损伤加重和神经根损伤 多见于手术止血不彻底，血肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲击、基础疾病影响；神经根的损伤多源于器械的刺激、直接挫伤或对神经的牵引过度引起。该类手术患者妥善安置后，应及时观察四肢的感觉活动及大小便情况，以便及时发现异常，报告医师处理。

3.4.4 脑脊液漏 为后纵韧带与硬膜囊粘连严重，手术分离或切除后纵韧带时损伤硬膜囊所致。发现上述情况后，立即将切口负压引流改普通引流袋引流，去枕卧位，术后采取严格的颈部制动、切口局部用1 kg砂袋加压。对头晕、呕吐患者，抬高床尾30～45°，予头低脚高位。同时报告医师，遵医嘱静脉滴注平衡液，必要时予拔管切口加密缝合。

3.4.5 植骨块部分滑落 与术后颈椎前屈后伸幅度较大，挤压植骨块向前移位；植骨块过大，重击后嵌入椎间隙，骨块碎裂后易移位，搬运不当，颈部制动控制不严有关。术后回病房在搬运、翻身时要保持脊柱一条直线，避免颈椎前屈、后伸幅度过大。另外选择合适的颈托或颈部外固定支架固定颈部，固定时间为3个月。严格限制颈部活动，平卧时颈部两侧用砂袋制动，严密观察，如影响吞咽及时告知医师，必要时行手术治疗。

3.4.6 供骨处感染及血肿 主要与供骨处为松质骨，容易渗血；患者早期剧烈活动；换药无菌观念不强等有关。对于感染患者应加强换药，保持切口敷料的清洁干燥，延长起床活动时间，从5 d延长至10 d，以减少活动，指导合理营养。发热者做好发热的护理，进行对症处理，遵医嘱全身应用抗生素，血糖偏高者监测血糖，积极进行糖尿病治疗以控制血糖。对于血肿患者，拆除缝线，清除积血并切开引流，积极抗炎治疗。供骨处有引流者要保持引流通畅及遵守无菌操作。

3.4.7 肺部感染 是颈椎前路手术患者病死的主要原因，特别是截瘫患者该并发症的发生率更高，护理中注意保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，予吸氧，雾化吸入，沐舒坦口服或静脉滴注化痰治疗。指导、鼓励患者做深呼吸，有效咳嗽。对于呼吸肌麻痹患者，在患者吸气末用双手从胸廓两侧向内挤压向上推，指导患者此时做咳嗽动作，以协助排痰，同时使用抗生素控制感染，预防肺部感染的最好方法是让患者尽早从床上坐起，如戴好颈围或定制的颈部外固支架支托坐起，有利于患者呼吸通畅，便于排痰[2]。

3.4.8 睡眠型窒息 是一种罕见并发症，常于术后48 h内发生，主要表现为睡眠时出现呼吸障碍，甚至窒息，伴有紧急从睡眠中清醒。其原因为：术中牵拉气管或刺激咽喉部出现水肿，上呼吸道阻力增加所致，另外与悬雍垂、扁桃体肥大引起上呼吸道阻塞或气道壁塌陷有关。术后48 h，尤其术后24 h内要加强巡视，注意观察呼吸变化，确保睡眠安全，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅是十分必要的。

3.5 康复训练指导 术后当日即可开始肢体关节主动、被动功能训练。训练应循序渐进，主动和被动相结合。向患者及家属解释功能锻炼的必要性。早期以被动为主，四肢肌肉做向心性按摩及被动活动四肢关节。中期在继续被动练习及按摩的同时，鼓励患者加强主动训练，在患者可以忍受的范围内逐渐强化训练。

颈椎骨折脱位合并颈髓损伤治疗的手术较大，危险性也大，为更好地使此类患者能取得满意的治疗效果，护理的重点是加强心理护理，进行个体化的健康宣教，维持颈椎的稳定，保持呼吸道的通畅和预防并发症的发生等方面工作。本组26例手术患者，由于加强了术前术后护理，取得了患者、家属的密切配合，住院期间无严重并发症发生，病情均稳定出院，随访效果满意。

[1]张静萍.无椎体及骨关节损害的颈脊髓损伤的护理.护士进修杂志，2009，14(1)：31.

[2]刘晓联，靳晓玉，赵冈琴.肺部感染病人的排痰护理.中华护理杂志，2007，33(12)：697.