中低位直肠癌外翻肛门外切除吻合术的围手术期护理

宗 波，刘昭君，孙树芹

直肠癌保肛手术已经成为目前外科治疗中的首选术式，从以往的40%左右，增至目前的70%左右[1]。1991-10～2007-12笔者所在医院对76例中低位直肠癌患者进行外翻肛门外切除结直肠（肛管）吻合术，围手术期护理对于疾病的康复至关重要，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组76例。男8例，女68例；女性均为已婚女性并已生育；年龄28～72岁，平均54.8岁。肿瘤距齿状线≥1 cm者3例，≥2 cm者42例，≥5 cm者31例。病变侵犯直肠周径<1/4周18例，1/4～1/2周58例。溃疡型37例，浸润型17例，隆起型22例。管状腺癌41例，乳头状腺癌32例，绒毛状腺瘤癌变3例。高分化28例，中分化41例，低分化7例。Dukes分期A期20例，B期47例，C期9例。

1.2 手术方法 手术采用全麻插管或连续性硬膜外麻醉，取截石位。手术分为腹部会阴两组进行。腹部手术全面探查，按全直肠系膜切除（TME）和保留盆腔自主神经（ANP）的原则，向下游离直肠至肛提肌。距肿瘤上方10～15 cm切断结肠，近端结肠和远端肠管分别缝扎闭合。从肛门内自腹腔使远端肠管连同肿瘤完全外翻出肛门外，洗必泰冲洗。于肛管上方距肿瘤远端2 cm以上横行切开直肠前壁，插入卵圆钳夹住近端结肠的缝合线将其拖出肛门外，切开拖出结肠的前壁，间断全层缝合，使黏膜对合完好，边切边缝，吻合完毕后癌肿即被切除，检查吻合无误后回纳肛门内。骶前放置引流管引流，腹部组在腹盆腔放入氟尿嘧啶1 g冲洗，最后依次关腹。

1.3 结果 本组无手术死亡，切缘均经病理证实无肿瘤残留，无吻合口漏发生，术后随访72例，随访率96.7%，随访时间28～124个月，术后5年肿瘤局部复发率12.5%（9/72），术后5年生存率73.6%（53/72）。术后1个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，4～8次/d，伴有肛门坠胀不适、稀便控制能力差、排气污染内裤等，术后1个月控便能力逐渐改善，术后3～6个月后排便功能基本恢复到正常，排便次数达到1～2次/d。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理 直肠癌患者心理负担较重，因为是否保住肛门直接影响患者的基本生活质量，并恐惧人工肛门带来的不便和烦恼，所以对保肛是否成功考虑较多，期待值特别高。术前应了解患者对疾病的认识，耐心倾听因病而致的恐惧和焦虑，针对性地进行心理疏导。对患者讲解所用术式的特点、原理、保肛成功率，及对排便的影响等，并创造条件术前让患者接触已手术成功的患者，增强其战胜疾病的信心,便于术后配合治疗护理，为促进康复提供有益的心理环境。

2.1.2 营养支持，纠正电解质平衡紊乱 因直肠癌患者大便次数增多、便血、食欲减退，均有不同程度的贫血、低蛋白血症和电解质紊乱，术前给予饮食调节。根据具体情况可行胃肠外营养支持，尽可能纠正电解质平衡紊乱、低蛋白血症和贫血，改善患者的体质状况，增强手术耐受性及应急能力。

2.1.3 肠道准备 无梗阻者，术前3 d进无渣半流质饮食，术前2 d进流质饮食，术前3 d口服甲硝唑0.4 g，3次/d，庆大霉素8万U，2次/d，以减少肠道的细菌。术前1 d的下午16：00口服 50%硫酸镁 60 ml加 5%糖盐水 1000 ml，30 min内服完，此种方法既能达到清洁肠道的效果，且无口渴，皮肤弹性下降、无电解质的变化等脱水表现，可有效的预防脱水的发生[2]。但对高龄患者及体质较弱者还应注意预防脱水导致的跌倒。

2.1.4 女性患者需阴道擦洗 因本术式主要适合女性患者，每晚用2%的碘伏常规阴道擦洗，以预防吻合肠管愈合不良时加重盆腔感染。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后早期密切观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。麻醉作用尚未完全消失前，注意保持呼吸道通畅，以防患者躁动拔除或使引流管脱出。因患者术后卧床时间较长，应加强基础护理，增加患者的舒适性，预防卧床并发症如压疮，坠积性肺炎，深静脉血栓。

2.2.2 骶前引流管的护理 骶前引流管的护理是直肠癌手术后护理非常重要的一方面，关乎手术成功。①保持骶前引流充分通畅，常规每日挤压骶前引流管2次/h，并保持引流管的位置向下，防止积血感染形成迟发性吻合口漏；②保持引流管固定，特别是患者变换体位时，协助固定引流管，一是防止脱出，二是防止引流管来回活动戳伤未牢固愈合的吻合肠管；固定引流袋的位置要合适，患者活动时，引流管的长度有足够活动余地；③观察引流液的性质：术后几天引流液为浑浊血性，混有积血积液，3 d后引流量逐渐减少并逐渐清亮，若进食后引流液变得浑浊，观察似粪便的颜色，要警惕漏的可能，医师行肛诊来判断吻合口的愈合情况，若继续有新鲜血性液体，警惕吻合口出血，可以行常规检查来定性，所以应严格引流管的护理和引流液的观察，发现异常及时报告，便于及时处理，若出现此种情况，注意与患者沟通，不要加重患者的心理负担。

2.2.3 吻合口漏的观察护理 吻合口漏是直肠保肛术后最常见和最严重的并发症。要观察患者的体温，引流液的量和性质，腹部情况。若术后患者出现发热，且引流液突然增多，有粪便或肠内容物引出即可诊断吻合口漏。本组患者无吻合口漏的发生。

2.2.4 饮食护理 术后禁食给予全静脉营养静脉滴注。排气后第1天口服少量温开水，无不良反应者可进食流质2～3 d，4～7 d可进食半流质，7 d进软食，2周后进食易消化的少渣普食，禁食粗粮及纤维多的蔬菜，如芹菜等，以减轻肠道负担。根据病情给予易消化，高营养，易吸收，少纤维，营养丰富的均衡饮食，勿食坚硬，煎炸，腌制食物，禁忌烟酒。

2.2.5 排便护理 教会患者定时做肛操：于呼吸时用力加紧两臀部及大腿，将肛门收牢尽量上提，然后张口吐气再放松，早晚各练10 min。锻练定时排便，每天清晨不论有无便意都要有意识的排便;术后最早7 d出现便意，1个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，4～8次/d，伴有肛门坠胀不适、稀便控制能力差、排气污染内裤等。术后1个月控便能力逐渐改善，术后3～6个月后排便功能基本恢复到正常，排便次数达到1～2次/d。

2.3 出院指导

2.3.1 健康教育 出院后患者可做日常活动，近期避免重体力劳动，保证充足睡眠；告之养成规律的饮食时间，健康饮食习惯的意义，饮食上坚持少食多餐，饭菜多样化，进营养丰富易消化食物，切忌暴饮暴食及进刺激性食物，戒烟酒；保持大便通畅，养成良好排便习惯，避免用力排便，并观察大便的量、次数及性质，及时调整饮食来改善大便情况；保持肛门清洁卫生和保护肛周皮肤的方法，经常做肛操；扩肛1次/月，防吻合口狭窄；注意保暖防感冒；勿久坐久站久蹲等；指导患者及家属的心理调节，帮助患者克服恐惧等不良心理情绪，调整角色改变，锻炼和适应新的生活方式，鼓励家属及患者建立信心。

2.3.2 定期随访 在无症状患者中，治疗后随访包括病史和体格检查1次/3个月，连续3年，以后1次/6个月，连续2年。随访时查CEA、血常规、大便潜血试验、肝胆超声检查训练和出院指导。结肠镜、胸片检查1次/0.5～1年；如果患者有症状或CEA水平升高，提示可能复发，应进一步检查。

3 讨 论

3.1 保肛手术并发症的预防是护理过程中的重中之重 术前肠道准备要彻底清洁，预防吻合口感染和吻合口漏中起重要作用；术后骶前引流通畅，可避免积血积液，防止盆腔感染，便于及时发现吻合口漏的发生。

3.2 对于低位直肠癌患者，保留健全的排便功能，是改善生存质量的重要前提[3]本术式能够保存完整的肛管直肠环，使患者能保持良好的排便功能。围手术期及出院后随访对患者进行科学全面的健康指导，使患者掌握良好的生活习惯和有效的排便功能的锻炼方法，可促进排便功能的恢复。

3.3 专科护士要了解本术式的特点和优点 本术式主要适合女性患者，女性患者的盆腔的自身特点为直肠癌根治性前切除及保肛提供了有利的手术条件；中低位直肠癌外翻肛门外切除吻合术优点：①切除肿瘤充分；②吻合简单；③手术污染轻；④保持良好的排便功能；⑤经济实用。术后5年肿瘤局部复发12.5%，5年生存率为73.6%，证明本术式是合理安全的[4]。专科护士应了解本术式的特点和优点，利于与患者的沟通中准确传达信息，增加信任感，增强手术成功的信心。

[1]邱辉忠，邻国乐，吴 斌，等.结肠肛管吻合术在低位直肠癌保肛术中的应用[J].中国实用外科杂志，2005，25（3）：145-147.

[2]张桃桃，叶新华，黎 玲.国内结直肠癌术前肠道准备的研究进展[J].全科护理，2010，8(1):62.

[3]李 梅，王 文，王 蕾.低位直肠癌保肛术后排便功能的观察与护理[J].天津护理，2005，13(6):350.

[4]孙学军，吕春华，韩 刚.中低位直肠癌外翻肛门外切除吻合术76例[J].中国现代普通外科进展，2010，13(9):734.