我的临床笔谈（九）

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要养成综合分析的习惯

一次笔者应朋友的邀请去朋友家乡会诊一位病人。该患者男性，61岁，工人，6年来每于剧烈活动或情绪激动后发生心前区及胸骨后疼痛，伴胸憋闷、气短，持续时间达10余分钟至30分钟不等，立即就地休息后可逐渐缓解，曾多次到当地医院就诊，多次作心电图均示缺血性改变。测血压高，当地医院按“冠心病、高血压”治疗。由于服用消心痛后头痛难忍，伴胸憋闷难受，故未服用消心痛治疗，而一直服用阿斯匹林、复方丹参片、血脂康，开搏通等药物治疗。

近3个月来，每于劳累、活动及情绪激动后即感心前区及胸骨后疼痛，伴胸闷、气短，发作次数比以前频繁，发作时间也较以前延长，长时可达30～40分钟不等，症状重时伴眼前一过性黑朦，几分钟后黑朦现象好转。从未发生过晕厥，自服速效救心丸10分钟后症状缓解。先后住院三次，作过脑CT未见脑实质性病变，动态心电图示频繁室性期前收缩，24小时3241次，呈间位室性二联律，时呈ST-T缺血性改变。心脏B超检查示左心肥厚改变。多次作心肌酶、肌钙蛋白I、肝肾功能、血糖、电解质等项检查均正常，作总胆固醇282mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇174mg/dl，甘油三脂164mg/dl。作心电图示窦性心律，V1-V3呈QS型，T波直立，ST段无偏移，I、avl、III导联及V4、V5、V6导联T波低平，ST段无偏移。作心脏三位相示双肺野清晰，主动脉迂曲延长，左心室大，心胸比为0.52。腹部B超未见异常。仍诊断“冠心病、高血压、室性心律失常”。当地医院曾予以川芎嗪、丹参等静点，并行降压、调脂、抗血小板、抗心律失常等，但治疗效果差，仍于劳累、活动及情绪激动后发作心绞痛，症状重时伴眼前一过性黑朦。以往有高血压史10年，间断服用降压药物，否认糖尿病病史，无烟酒嗜好。其父称“冠心病”，2年前猝死于家中。

随即笔者对其进行体检：P72次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心界轻度向左下扩大，心率72次/分、律齐，胸骨旁L4-5肋间可闻及2-3级粗糙全收缩期杂音，杂音不传导，未触及收缩期震颤，A2＞P2，腹平软，肝脾未扪及，双下肢无水肿。根据病史、检查的项目及体检情况，笔者认为，该患者肥厚梗阻性心肌病（HOCM）可能性大，建议作彩色多普勒超声心动图检查。结果查示：室间隔非对称性肥厚，于舒张期室间隔厚2.7cm，室间隔与左心室后壁之比为1.7∶1，室间隔运动较弱，向左室流出道突出，二尖瓣前叶收缩期向前移动贴近肥厚的室间隔（SAM现象）。嘱患者将硝酸甘油嚼碎舌下含服，5分钟后再作超声心动图示左室流出道梗阻征象较前加重，此时于胸骨左缘L4-5肋间听诊，收缩期杂音较前增强。于是告诉病人及家属患者患的是HOCM，与冠心病无关，但家属要求除外冠心病，则将患者带回北京，作冠状动脉造影及心室造影。冠状动脉造影示右冠状动脉优势型，左右冠状动脉及分支管壁光滑，未见狭窄征象。左心室造影示左心室肥厚，心室腔狭小变形呈舌状，左心室与左室流出道之间有明显压力阶差为42mmHg。诊断“肥厚梗阻性心肌病、高血压病”，予以倍他洛克25mg，每日2次，络活喜5mg，每日1次，阿斯匹林100mg，每日1次，舒降之20mg，每晚1次，胸痛、胸憋闷、气短症状明显缓解，未有黑朦现象发生。出院后随访无任何不适，仅其儿子有室间隔肥厚征象，为1.3cm，嘱每年定期检查。

由此例可以看出冠心病和HOCM二者在临床上有许多相似之处，但如能全面分析病史、症状、体征及相关检查如心电图、超声心动图等变化，一般来讲鉴别是不难的。必须指出的是超声心动图检查必须是彩色多普勒超声心动图检查。该患者胸痛特点是每于劳累、活动及情绪激动后，即感心前区及胸骨后疼痛，伴胸闷、气短，发作次数比以前频繁，发作时间也较前延长，长时可达30～40分钟不等，症状重时伴眼前一过性黑朦，此与冠心病心绞痛不符。另外心脏胸骨旁L4-5肋间可闻及2～3级粗糙全收缩期杂音，杂音不传导，此与高血压左心肥厚也不符。相反符合HOCM临床特点。

值得指出的是，一旦HOCM发生心绞痛及黑朦或晕厥，说明存在左心室流出道梗阻，应当积极进行治疗。HOCM治疗与冠心病不同，不能用消心痛等硝酸酯类药物，因此类药物可加重左室流出道梗阻。应用β受体阻滞剂或/和钙拮抗剂治疗，并要控制升高的血压。如效果差，可考虑行双腔（右房、右室）或三腔（左房、右房及右室）起搏治疗。通过三腔起搏，改变正常心室除极收缩顺序，造成右室间隔和左室壁收缩时间差，使左心室流出道在收缩中早期扩大，同时延缓消除了SAM现象，从而解除或减轻了左室流出道梗阻。

HOCM近1/3有明显家族史，为常染色体显性遗传性疾病，主要病理改变在心肌，其特征为不均等的心室间隔肥厚，由于心室间隔肥厚，在心室收缩时，肥厚的室间隔向左室内突出致心室流出道梗阻，导致胸骨左缘第4～5肋间出现收缩期杂音。由于心室流出道梗阻致心排血量减少，轻者患者可发生胸憋闷，心前区疼痛，重者可发生黑朦或晕厥。又由于室间隔肥厚引起起始向量的变化和心肌变性、纤维化和瘢痕形成可致心电图出现病理性Q波及T波的变化。

HOCM治疗还可采用经皮间隔心肌化学消融术治疗HOCM，其机理为阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支，造成间隔心肌缺血、坏死，使间隔心肌收缩力明显减弱或丧失，从而缓解左心室流出道梗阻。

我多么想过一个医师节

记得在前年一个偶然的机会去美国开会，会议期间正好赶上3月30日美国国立医师节。在这一天，会场内外到处都张贴着庆祝医师节日的各种海报，其内容对医师充满热情洋溢的祝福和敬意。会上，筹办方还特意送给每一位到会的医生一束红色康乃馨，以此表达对医生的敬意。据我在美国的同学讲，医生这个行业在美国是十分受尊敬的。国民们都把医生看成是富有高度同情心的人，是值得信赖的人，医生的劳动价值得到社会的承认，医生的薪酬较高，仅次于律师。医师节这一天在美国十分热闹，不论是公立医院还是私立医院，人们以各种各样的方式来表达对医师的尊重和敬意，处处是花的海洋。听到这些、看到这些，我感慨万分，我十分羡慕美国的医生，也十分羡慕我在美国的同学，他们都能享受到医师应有的地位，还享受到属于自己的节日，他们太幸福了。在中国，我也真想有一个属于我们医生自己的节日。

当前，中国医务人员的执业环境不太好，使多数医务人员感到医疗这个行业很难胜任，心理压力大，心理障碍较其他行业严重。对老百姓来讲“看病难、看病贵”已经成为目前医疗卫生改革的突出问题，亟待解决。主要表现在以下几个方面：①长期以来，政府对医疗卫生的投入少得可怜，从上世纪90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医疗支出中所占比例仅为15%-18%左右，占GDP不到1%，远远不如一些发达国家。美国对公共医疗财政投入占GDP15.4%，德国为10.6%，日本为7.8%，加拿大为9.8%。以往我国政府对医疗体制改革的作法是将公立医院推向市场，对公立医院的投入逐年减少，由于投入少，医院还要正常运行，医院不得不靠自身力量“谋生存、求发展”。绝大多数医院超过90%以上的财政收入不得不从“市场”谋取，当然药品及检查收入包括在内，这也是药品价格不断攀升的主要原因之一。为了求生存，各地医院盲目购进高精设备，向患者进行没有必要的重复性检查，无疑加重了广大患者的经济负担。②医学是不能够等同于其他服务行业的一个高风险、充满压力和不可预见性的行业。医务人员承担着来自生命与健康的风险，精神压力巨大，其收入却低于其他许多行业同样工作量的报酬。医务人员长期工作负荷过大，工作重复性较高，存在疾病感染的危险，医疗设备、技术的更新对专业能力和水平提出更高的要求，以及医疗风险等，都可能使医务人员体验到较大的职业压力。③随着生活方式的改变，人口老龄化等诸多因素的影响，高血压、冠心病、糖尿病及肿瘤在我国的发病率呈逐年上升的趋势。仅以肿瘤为例，我国恶性肿瘤发病率以每年2.5%的速度增加，病死率每年递增1.8%。而且该类疾患还对患者家庭成员的心理健康造成影响，这些影响贯穿于疾病的诊断、住院治疗、出院后治疗、康复、肿瘤复发及患者死亡的全过程。这无疑给从事肿瘤工作的医务人员造成巨大的精神压力。④随着医学模式由“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变，目前我国正处于较大的社会变革及医疗体制改革中，涉及到医疗机构和百姓自身利益的矛盾加剧；同时因立法参与，如最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中涉及医务人员在涉嫌医疗纠纷当中举证责任倒置的规定；2002年9月1日《医疗纠纷处理条例》中增加的患者权利、医疗纠纷的赔偿项目及赔偿金额；2008年11月最高人民法院、最高人民检察院联合公布的“关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见”将医生及教师一起纳入商业贿赂主体范围的规定等，加之媒体所起的推波助澜的作用，使得医务人员、医院乃至整个医疗卫生系统，承担着许许多多本应政府承担的责任，加重了医疗职业压力和医患矛盾。⑤患者维护自身利益、保护自己就医权利意识的加强，对医疗、护理服务质量要求过高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强等，把一些原本是社会的矛盾转移到医护人员头上，无形中使医疗风险加大了，使医务人员更加体验到较大的职业压力。过度的压力会导致职业倦怠，目前，职业压力已经成为影响医务人员心理健康的一个重要因素。某专业网站曾经联合媒体做了一个“中国医生生存状况调查”，在参与调查的2183名医生中，43%的人对工作“既喜欢又怕”，仅8%的人表示“很热爱”这一职业，89%的医生想过“离开医院”。

综上所述，我国医生的劳动价值还尚未得到社会的理解和尊重，医患关系仍然不够和谐。好在近些年来政府及卫生部门正在进行医疗卫生体制改革，着手解决“看病难、看病贵”及医患矛盾等问题，我国医生的劳动价值会得到社会的理解和尊重，医患关系一定会和谐的，我相信总有一天医生们也应该同护士们一样，拥有属于自己的节日。