抚触对早产儿神经系统干预的研究进展

李丽玲

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

胎龄小于37周的新生儿定义为早产儿［1］。近年来，早产儿的出生率不断升高，我国新生早产儿的出生率从原有的2%～5%上升至7.76%，而美国国家生命统计系统显示，2008年的美国早产儿出生率为12.6%，随着新生儿重症监护病房(NICU)的发展，早产儿的存活率有了明显提高。在国外极低出生体重儿的救治率由20世纪80年代末的49%提高到20世纪90年代末的68%［2］。在国内早产儿病死率也由1999～2002年的7.6%下降至2003～2006年的4.8%［3］。而专家发现，存活的早产儿中含有神经系统受损的占23%［3］。在我国更是高达33.7%［4］。研究者发现，早产儿在体格发育、智商发育、社会生活能力及神经行为方面的发育落后于足月儿，与早产儿脑损伤有密切关系［5］。因此，如何优化早产儿的生存质量，减少及减轻神经系统的并发症对早产儿的发育阻碍，引起社会关注。现就抚触对早产儿神经系统的干预综述如下。

1 抚触的相关知识

1.1 抚触的起源及引入 抚触起源于1881年的按摩研究，柏林大学Da.Zabluelozasli对运动后肌肉进行了按摩的对比实验，结果发现，接受按摩的肌肉会更快地从疲劳中恢复过来。1940年Dr.Margar Ribblo在临床中观察到，如果婴儿在出生后数周内经常得到母亲的抚触，能促进呼吸及循环功能发育，使婴儿浅而不完全的呼吸变得较平稳，这是最早的有关新生儿抚触的研究。1986年美国迈阿密大学Dr.Harlow，Figgang Field开始进行抚触对早产儿影响的研究。1991年美国强生公司在迈阿密大学医学院建立了世界上第一个抚触科研中心(TRT)［6］。1996年新生儿抚触开始传入中国。科学、温和、有秩序的抚触在早产儿中的应用和发现已越来越广。

1.2 抚触的含义 抚触是经科学指导通过抚触者的双手对被抚触者的皮肤和部位进行有次序、有手法技巧的抚摩，让大量温和的良好刺激通过皮肤感受器传到中枢神经系统并产生生理效应［7］。抚触不是单纯的机械操作，也不仅仅局限于物理按摩，是源于心灵的安抚和接触。

2 早产引起的神经系统并发症

2.1 缺血缺氧性脑病 早产儿脑的发育不成熟，缺氧引发的脑血流改变极易引起脑组织损伤。呼吸暂停是早产儿出生后缺氧的主要原因，在新生儿中早产儿呼吸暂停发生率约占73.1%［8］。早产儿由于呼吸中枢及神经系统发育的不完善，往往频繁发生呼吸暂停，导致大脑供血及供氧的不足从而引起缺血缺氧性脑病。研究显示，缺血缺氧性脑病引发的早产儿病死率为32%，引发的脑瘫发生率为26%，且大多为严重的四肢麻痹［9］。

2.2 脑室周围白质软化症 脑室周围白质软化可引起早产儿死亡和残疾。研究者对2004—2007年的921例早产儿进行研究发现，中国的早产儿脑室周围白质软化症的发生率为29.4%［10］。有学者调研中发现，在存活的早产儿中10%以上可出现痉挛性运动障碍，25%～50%早产儿以后表现为认知、行为缺陷和轻度运动障碍［11］。脑室周围白质软化症主要与缺血缺氧有关，是造成早产儿脑瘫的主要原因［12］。同样有学者对431例脑瘫的新生儿进行研究发现，存在脑室周围白质软化症的占42.5%［13］。

2.3 脑瘫 我国六省市1～6岁儿童脑瘫流行调查资料显示，早产是目前最主要的脑瘫危险因素，其脑瘫患病率为35.13‰，是足月儿患病率的22.26倍［14］。有研究者对81例平均孕周为26.2周，出生体重为789 g的早产儿进行调研中发现，在极低体重儿中存在脑瘫的占12%，有智力损害的占14%［15］。研究显示，近20年间新生儿的病死率有所下降而脑瘫尤其是在低出生体重儿中的发生有所提高，且这个上升趋势已超过了新生儿的病死率下降趋势［16］。

3 抚触对早产儿神经系统及智能的干预

0～2岁的小儿大脑处于快速发育的灵敏期，可塑性极强，尽早开始感知刺激和动作训练可促进脑部结构和功能代偿，有利于大脑神经功能恢复，改善预后，减少伤残率。

3.1 抚触对减轻早产儿呼吸暂停的干预研究 张素珍等［17］选择胎龄30～34周，出生体重1 001～2 200 g的早产儿107例，随机分为抚触组和对照组，应用多功能监护仪连续监测心率、呼吸、血氧饱和度等指标，进行呼吸暂停次数评价。结果，抚触组发生呼吸暂停(0.33±0.27)次，对照组发生(0.60±0.43)次，差异有统计学意义(t=3.912，P＜0.001)。周广玲等［18］将早产儿46例随机分为抚触组和对照组，抚触组在常规治疗及护理同时，给予改良抚触。每天2次，每次15 min。对两组患儿在吸氧时间、呼吸暂停次数和住院天数进行比较。结果，抚触组发生呼吸暂停平均(0.56±0.27)次，吸氧时间平均(2.50±0.87)h，住院时间平均(18.0±2.5)d，体重每日平均增加(33.25±8.45)g。对照组发生呼吸暂停平均(4.86±0.59)次，吸氧时间平均(5.80±0.96)h，住院时间平均(23.0±3.0)d，体重每日平均增加(28.65±9.25)g。两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。通过对早产儿实施抚触，能有效预防及减少呼吸暂停发作次数。

3.2 抚触对减轻缺血缺氧性脑病的干预研究 何素玉等［19］将400例早产儿和中、重度缺血缺氧性脑病患儿随机分为干预组和对照组，干预组出院后即指导家长进行运动、视、听、感知觉等方面的干预训练，对照组仅作常规指导，以Gesell婴幼儿发育检查方法监测两组患儿3、6、12个月的发育商。结果干预组在适应性、大运动、精细运动、语言和社会交往5个能区与对照组比较差异有统计学意义。家庭早期干预对早产和缺血缺氧性脑病患儿发育有良好的促进作用，且经济、方便、行之有效。

3.3 抚触对降低早产儿脑瘫发生的干预研究 鲍秀兰等［20］将早产儿2 684例，胎龄小于37周，除外先天畸形和遗传代谢性疾病，分为常规育儿组及早期干预组。干预组早产儿出院后于家中在早期教育的基础上接受按摩、被动体操和运动训练。结果1岁时干预组脑瘫发生率为9.4‰，常规组为35.5‰，两组比较差异有统计学意义(P＜0.0001)。郭秀东等［21］将160例早产儿分为干预组和常规育儿组，两组患儿自出院后接受常规育儿指导，干预组接受听、视、触觉刺激及水疗、按摩、体操及主动运动训练出现，运动异常者作相应康复训练。结果6、9、12个月龄时干预组患儿智力发育指数、运动发育指数明显高于常规育儿组;1岁时干预组患儿大运动、精细动作、语言、个人一社会交往及适应性优于常规育儿组;脑瘫发生率干预组为1.1%，常规育儿组为8.6%，差异有统计学意义(P值均＜0.01)。早期干预可降低早产儿脑瘫的发生率。

3.4 抚触对促进早产儿神经智能发育的干预研究 李玉贤等［22］将260例早产儿随机分为早期干预组和对照组，早期干预组在早产儿出生后即给予抚触、听、视、触觉刺激及按摩和婴儿操综合疗法，患儿出院时指导家长在家中进行抚触、视、听、按摩、婴儿操干预训练。对照组给予常规育儿及常见病预防指导，在3、6、12个月时用Gesell婴幼儿发育检查方法检测干预组与对照组的发育商。结果，干预组在适应性、大运动、精细运动、语言和社交5个方面与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.01)。喻忠［23］将218例早产儿，随机分为，研究组和对照组。两组患儿均采用常规治疗和护理，指导给予婴儿抚触、婴儿体操，在家庭中进行视听、感知觉以及运动方面的早期综合干预训练，并进行智能、运动和发育监测。研究组进行婴儿抚触等早期家庭干预，对照组只进行了一般的疾病预防等。两组分别在3、6、12、18个月应用Gesell婴幼儿发育量表监测其智力发育。结果，研究组在适应性、大运动、精细运动、语言和社会交往等5个能区与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。梁玉美［24］将120例早产儿随机分为干预组和对照组。干预组给予抚触、听、视、按摩刺激及婴儿操干预训练，每天2次，每次15 min。同时对家长进行健康教育，患儿出院时指导家长在家中进行抚触、视、听、感知觉及运动方面的干预训练。对照组给予常规的育儿指导及常见病预防指导，在3个月、6个月、12个月时用Gesell婴幼儿发育检查方法监测发育商。结果，干预组在适应性、大运动、精细运动、语言和社交5个功能区与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.01)。家庭早期干预对早产儿在婴幼儿智能发育方面有良好的促进作用，而抚触通过听觉刺激、视觉刺激、触觉刺激、前庭运动刺激完成对早产儿的发育干预从而促进智力发育降低早生儿智能低下的发生率，是经济、可行的途径。

4 影响抚触效果的相关因素

4.1 抚触实施者的选择 观点1，Procianoy等［25］将73例出生体重＞750 g且＜1 500 g在早产儿数据上相似的早产儿分为干预组和对照组，在整个住院期间，干预组由母亲实施按摩，而对照组有医院实施按摩，至2岁后对其神经系统的发育进行测评，发现干预组在疾病发展指数上没有明显的增高，而在精神及心理发展较对照组有明显的增高。建议在住院期间由母亲实施抚触按摩有利于神经系统的发展。观点2，Moyer－Mileur等［26］对极低体重早产儿33例分为母亲干预组，治疗师干预组和对照组各11名，对其实施身体被动活动，然后在干预后对其的骨面积(BA cm2)、骨矿含量(BMC/g)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)进行比较，发现在母亲干预组和治疗师干预组中，早产儿在前臂的BA和BMC与对照组相比有明显的增长，并且在对照组中骨特异性碱性磷酸酶含量有明显的减少，而在干预组中都维持不变。结论是通过早产儿母亲身体活动的传递，在支持新生儿尤其是早产儿低出生体重儿的骨骼发育上与训练治疗师一样有效。

4.2 抚触压力的选择 Field等［27］将68例平均孕周为30周的早产儿随机分组，对干预组实施中等程度压力按摩，对照组实施轻度压力按摩，每天15 min连续5 d，记录按摩前15 min及按摩中的15 min的行为情况、压力表现和心率。结果显示，干预组较对照组在每日体重增长上更明显，在行为观察中，中等度压力的按摩较轻度压力在激动、哭吵、运动和呃逆等表现少。同样显示，对深睡眠的影响小，可是对心率有很大的下降，及对迷走神经的张力增加。结论是中等压力的按摩更容易使人放松和减少唤醒，帮助体重的增长。

4.3 抚触剂的选择 Vaivve－Daeret等［28］对孕周31～34周49例低风险的早产儿进行知觉感官训练，以抚触剂的不同分为3组，1组接受甜杏仁油、ISIO4混合油的抚触，1组为安慰剂生理盐水，第3组没有进行任何干预。10 d后，甜杏仁油和ISIO4干预组较对照组体重增加(P=0.030);住院时间短(平均减少15 d)，以及身体长度增加(P=0.030)。两组按摩油组与对照组相比，神经评分增加(P=0.001)。接收ISIO4油组，在精神运动成绩有相应的增加(P=0.028)，在安静觉醒性的时间(P=0.036)，改善定位性(P=0.036)、动眼神经增强开发性(P=0.012)和感觉运动性系统(P=0.003)等方面差异有统计学意义。结论是早产儿的知觉感官运动结合皮肤油的应用利于早产儿的体重增加，增强神经系统的发育，并缩短住院时间。

4.4 抚触效果与时间关系 Diego等［29］对80例随机抽取的早产儿分为中等压力的按摩治疗组和标准护理组，根据心电图和肌电图评估其迷走神经和胃运动。第1天至后的5 d，按摩组显示出短期的迷走神经引出的胃运动增加与体重增长，过了5 d的治疗期，迷走神经和胃的活动基本上没有变化。结论是抚触效果的体现在于对机体的定时及连续的刺激及干预。

4.5 抚触时体位 近年来研究者通过比较发现，不同的抚触方法及体位应用对新生儿发育存在差别。林新容［30］对270例新生儿随机分为观察组(先俯卧位后仰卧位)和对照组(先仰卧位后俯卧位)，两组均于出生后第1天进行全身抚触，每日1次，每次15 min，对最初3次抚触新生儿舒适度进行比较，观察新生儿抚触次数与舒适度的关系。结果:采用先俯卧位后仰卧位进行抚触时最初2次新生儿哭闹状态明显少于先仰卧位后俯卧位组(P＜0.01)，但第3次抚触时两组新生儿状态比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论是先俯卧位后仰卧位是新生儿最初2次抚触的最佳体位。

4.6 抚触的时间选择 抚触时间的合理安排可减少对其睡眠时间的干扰，有利于其生长发育并从而提高婴儿的配合度，减少哭吵及抵触情绪，提升抚触的效果。余艳［31］将120例早产儿按沐浴后的时间分为3组，每组40例，出生后24 h进行抚触，15 min/次，每天1次，直至28 d。A组:沐浴后立即按摩，沐浴前喂奶;B组:沐浴后2～3 h按摩;C组沐浴后3～4 h按摩;B组和C组在抚触前1 h再加喂1次奶，分别对其体重，身长，头围及睡眠时间及质量进行比较。结果显示，3 d后3组新生儿各项指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)，28 d后，C组在体重、身长、头围增长较A、B两组快(P＜0.05)，C组新生儿也较A、B组安静、睡眠时间长、睡眠－觉醒节律形成早(P＜0.05)。结论是选择合理的时间抚触可干预新生儿的睡眠质量，对睡眠－觉醒节律产生正向引导，从而有利于新生儿发育，使抚触技术更趋科学及合理化。

4.7 抚触时的环境温度 韩清波等［32］将299例第1次接触抚触的新生儿分组，对照组在环境温度为25～27℃接收抚触，研究组在相同的环境温度下抚触台上安放取暖设施，使得抚触区域的小环境温度为32～34℃，结果显示，研究组在抚触时哭闹时间明显短于对照组(P＜0.05)。结论是在舒适的状态下，新生儿配以愉快的情绪，表现为合作协同以示对对方发出的信息接收，相反，在不舒适及变化较大的环境下，新生儿会以哭闹方式表现出害怕并且应急反应强烈，此时把对安全及舒适的基本生理要求放在首位。抚触时应将新生儿处于最佳局部环境温度，以提高新生儿的舒适度，可缩短新生儿抚触时的哭闹时间，提高抚触效果。

5 小结

抚触作为有理可循的人文技术越来越多的被运用于早产儿的发育支持，通过广大研究者对此项技术近20年的研究，我们发现，抚触可使早产儿体重的增加和对疾病的干预，使住院时间缩短，并由此节约医院的成本。尽管有这些好处，却只有38%新生儿重症监护病房实行早产婴儿按摩［33］。这可能是由于抚触效果的滞后性及管理理念的差异所导致的。抚触效果的体现需要时间积累及社会的参与，时间长短决定干预效果，同时抚触的中断也决定了干预的中断，国内大多的文献关于抚触技术的发展及应用来源于医疗单位，而早产儿一旦归入家庭后发育支持及神经系统的管理即中断。因此我们应将此技术作为社区教育及服务，以此将抚触延续，使更多的早产儿及其家庭收益，最终使社会受益。

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