杂交技术治疗冠心病的围手术期观察与护理

康 磊，李贤华

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

随着社会经济的飞速发展以及人们生活方式的不断改变，冠心病已经超越众多其他疾病，成为威胁人类健康的“头号杀手”。常见治疗方法有药物保守治疗和侵袭性治疗。然而，在保守治疗无效需行侵袭治疗时，患者往往面临两难的选择，支架植入术虽然痛苦小，住院时间短，但再狭窄率较高，远期疗效堪忧，且受患者自身条件限制;而传统开胸手术虽然疗效佳，但切口大，创伤重。因此，利用杂交(hybrid)技术治疗冠心病的方法应运而生。所谓杂交技术是指将微创小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)与冠状动脉介入治疗(percataneous interventional therapy，PCI)相结合治疗冠状动脉多支血管病变［1］。该技术最适用于:①当单独采用外科手术或导管介入均无法取得满意效果时;②当外科手术和导管介入技术联合使用可减少对患者的侵袭性和创伤时［2］。新技术的运用对临床护理人员提出了更高的要求。现将我科2009年7月—2010年2月共12例应用杂交技术(先行MIDCAB术，再行PCI术)治疗冠心病患者的围手术期观察与护理报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年7月—2010年2月在我科采用杂交技术治疗的冠心病患者共12例，男10例，女2例，年龄51～86岁，平均年龄70.5岁。其中陈旧性心肌梗死2例，亚急性心肌梗死2例，急性心肌梗死(非ST段抬高型)1例，稳定性心绞痛2例，PCI术后复发4例，肺癌术后1例。冠状动脉造影提示左主干病变5例，三支病变7例。12例患者中，合并高血压8例，糖尿病4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全身麻醉下双腔气管内插管，单肺通气，左侧肢体抬高45°，胸部放置体外除颤电极。按照常规方法取LIMA，12例患者中，2例运用机器人辅助手术，其余10例均为胸腔镜辅助手术。静脉注射肝素1.0 ～1.5 mg/kg，维持凝血酶激活时间(ACT)200 ～300 s。切口，悬吊心包，显露 LAD，裁剪 LIMA。血管固定器固定LAD，切开冠状动脉，使用冠状动脉分流管和二氧化碳冲雾装置保证手术视野无血，8-0Prolene缝线进行连续缝合，完成LIMA与LAD的吻合。

1.2.2 PCI 在MIDCAB术后5～7 d后由心脏内科医师经股动脉穿刺进行PCI术，根据病变特征和患者具体情况选择普通支架或药物支架，术后常规抗血小板治疗。

1.2.3 术中配合 手术中确保除颤器、吸引器功能正常处于备用状态，各种抢救药物摆放、抽吸到位，随时备用。为患者建立静脉通道，确保通畅。注射肝素(100 U/kg)，使患者达到肝素化。术中持续泵入抗血管痉挛药物，预防冠状动脉痉挛发生，并维持到术后。持续进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度、出入量等生命体征监护。协助安插临时起搏电极导管，保证临时起搏器处于功能状态。器械护士按心脏手术就位，密切配合术者的各项操作;巡回护士及时补充手术台各项用物，密切观察急性冠脉综合征、严重心律失常、心包填塞和出血等并发症。

2 结果

12例患者共植入支架27支，平均每例心肌血管化2.1支。平均住院天数21.4 d，监护室平均观察天数2.45 d。12例患者术后呼吸机参数设置均按常规设定，脱除呼吸机时间2～6 h，平均4 h恢复自主呼吸。术后患者生命体征平稳，无死亡、卒中、出血、围手术期心肌梗死和伤口感染等并发症发生，5例患者发生心房颤动，遵医嘱予以胺碘酮后转为窦性心律，1例发生胸腔内积液，遵医嘱予以穿刺抽液后缓解。12例患者术后心功能均为Ⅱ级，随访1年，无远期死亡和心肌梗死。

3 观察与护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 因患者均为高风险的冠心病患者，病情较为复杂、危重，故患者心理压力较重，普遍存在担心手术过程及预后的现象。另外，对于杂交技术治疗冠心病方面的知识缺乏也容易造成患者的焦虑及怀疑。因此，切实有效的心理疏导显得尤为重要。首先根据患者的年龄特点及文化程度制定恰当的指导计划，然后多次反复向患者讲解疾病的特点、病情加重的诱因和预防措施以及杂交手术的特点及预后，帮助患者解除顾虑、增强信心，配合治疗、护理工作。最后，争取来自患者家庭及社会的心理支持，缓解其焦虑情绪。

3.1.2 术前准备 本组患者因病情较重，变化突然，入院后12例患者均予1级护理，其中5例左主干病变者，属病危，嘱患者绝对卧床，评估为生活自理能力部分缺失，给予半补偿生活护理，协助患者进食、清洁、床上排便等。12例患者入院后均给予心电监护，观察患者有无心律失常的发生。如出现严重心律失常应及时通知医师尽快采取治疗措施。术前协助医师做好各项辅助检查，如常规的胸片、心电图、血管多普勒、心超、冠状动脉造影(CAG)和肺功能。由于本组患者病情较为严重，检查项目多为加急或直接在床边进行，且其中有6例在外院已做过CAG。冠心病患者一般要控制脂肪的摄入，再根据是否存在其他合并病症状，如糖尿病，高血压等，给予相应的饮食。由于是全身麻醉手术，为了防止麻醉后食物反流引起窒息的可能，在手术前1 d晚上20时后要求患者禁食禁水，护士需要及时告知。本组患者伴发高血压8例、糖尿病4例，故联合用药较为普遍，除一般血管活性药物外，还服用降压药、降糖药、降脂药和利尿药等，故应指导患者正确的服药方法、时间等，注意观察药物的作用及不良反应，并注意监测电解质情况，同时防止意外情况的发生。由于本组患者年龄偏大，平均年龄达70.5岁，术后易发生呼吸道感染，且术后由于伤口疼痛、呼吸肌无力等因素不能进行有效的胸式呼吸及咳嗽、排痰。故术前予强化指导患者腹式呼吸的方法及正确的咳嗽、排痰方法，以确保术后遵医行为，减少肺部并发症的发生。PCI术前准备:术日予碘试验、腹股沟区备皮;术前半小时地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌内注射。

3.2 术后护理

3.2.1 呼吸道管理 呼吸机应用期间，应注意记录插管深度及呼吸机各参数，加强气道护理，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张，吸痰时间要少于15 s，防止急性缺氧。脱机后，予以每2小时坐起拍背，刺激隆突，鼓励患者自行有效咳嗽，同时给予氨溴索等雾化吸入，每天2次，促进排痰。必要时可行鼻导管吸痰或支气管吸痰。

3.2.2 PCI术后护理 术后平卧24 h，穿刺肢体制动、避免弯曲，嘱患者2 h内勿用力咳嗽，以免压力增高引起出血。穿刺处以1.5 kg沙袋压迫6～8 h;密切观察穿刺肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色及温度;大量饮水，以利于造影剂排出或遵医嘱予补液1000 mL，同时予小剂量利尿剂。在患者平卧期间，若患者出现腹痛、腰痛或出现血压低、心率快应怀疑有出血可能。

3.2.3 病情监测

3.2.3.1 心电图及心律监测 观察心电图，选择一个R波向上的导联，及时观察T波和S-T段改变，若发现各种心率、心律等异常，及时报告医师。监测心律，维持心率50～70次/min为宜，降低心肌耗氧量，防止发生恶性心律失常。

3.2.3.2 血流动力学监测 正确连接 Swan-Ganz导管与监护设备，并严密观察血流动力学改变，做好各项监护记录。血流动力学提示患者术后早期出现的血容量不足、心功能不全、低心排量综合征以及临床用药提供重要的依据。术后严格控制血压，一般收缩压≤100～120 mmHg。8 h后，血流动力学稳定者，收缩压可控制在140 mmHg以内。中心静脉压(CVP)维持在8～12 cmH2O，若 CVP＞20 cmH2O 或 ＜8 cmH2O，上升较快者通知医师。

3.2.3.3 肾功能的监测 监测肾功能的主要指标是尿量，维持尿量在 0.5 ～1.0 mL·kg－1·h－1，若尿量 ＜50 mL/h，出入量不平衡及时通知医师。此外应注意选择使用肾脏毒性小的抗生素进行治疗。

3.2.4 合并症和并发症的护理

3.2.4.1 糖尿病 术前合并糖尿病加上手术应激，可直接影响患者水电解质、酸碱平衡，需定时监测血糖，随时调整胰岛素用量。监护室期间应用胰岛素泵静脉维持控制血糖，转入普通病房通过皮下注射，根据血糖值进行胰岛素治疗。

3.2.4.2 胸腔积液 本组仅1例患者出现胸腔积液，因术后病情危重，故医师于床边胸腔行穿刺抽液。护士应注意在治疗配合中严格执行无菌操作，注意患者保暖，观察引流液的颜色、性质、量、引流管放置的部位，观察患者有无头晕、胸闷、呼吸困难，如出现面色苍白、口唇发干、脉速，立即通知医师停止操作，让患者平卧、吸氧，配合医师进行抢救。术后嘱患者平卧休息2～4 h，观察生命体征，加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。如条件允许，根据病情可输注白蛋白。

3.2.4.3 心律失常 心房颤动是CABG术后最常见的心律失常，是导致患者在重症监护室滞留时间延长、医疗费用增加的重要因素之一［3］。本组患者术后5例发生阵发性心房颤动，给予胺碘酮治疗后转复为窦性心律。

3.2.5 心理护理与健康指导 患者在行MIDCAB术后进入ICU，由于对ICU环境陌生，没有家属陪伴，且常常伴有医疗设备及仪器的噪音干扰，常常感觉孤独与恐惧，因此护理人员亲切、耐心的态度和周到、详尽的服务对稳定患者的情绪起着至关重要的作用。护理过程中应尽可能将患者的不良情绪降到最低，消除恐惧与不安，增加患者配合治疗的顺应性。因患者行MIDCAB，手术创伤较常规手术小，故术后早期即能拔除口插管及胸引管，由ICU转入普通病房。故应鼓励患者早期活动，由床上活动过渡至床边活动至病室内活动，以利于身体的进一步恢复。鼓励患者进食维生素丰富、低动物脂肪、低胆固醇、低热量的清淡饮食，禁止暴饮暴食;糖尿病患者术后仍需限制糖摄入量与每日摄入量，并应积极治疗糖尿病。告知患者术后戒烟的必要性和重要性;同时保持大便通畅，保证1～2天排便1次，必要时可遵医嘱服用缓泻剂。避免情绪的负面影响，告知患者保持乐观、积极的态度。外出时应随身携带硝酸甘油类药物，以免心绞痛发作时措手不及。该类患者术后需终身服用抗凝药物(阿司匹林、波利维等)，应指导患者定时定量服用，不可随意自行停药、换药或增减药量。如有异常或疑问，应及时咨询医师或就诊。出院后半月复查1次，以后根据病情可逐渐减为1～2个月复查1次。

4 小结

应用杂交技术治疗冠心病因疗效佳，创伤小，恢复快，越来越受到心脏外科医生的青睐，也为护理工作提出了全新的要求，专业而全面的护理对于促进患者术后的身心恢复起着重要的作用。国内外已有利用杂交技术治疗各种复杂冠心病、瓣膜病及先天性心脏病的报道，国内也有少数几所医院已建立或正在筹建“一站式杂交手术室”。这是具备可以同时进行影像学检查和常规心脏外科手术的杂交手术室，所以无须在影像学科室和手术室之间多次转移患者，而在同一手术室即可完成全部操作，从而避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险。更为重要的是，在这样一个“一站式”手术室，可以即时对手术的疗效进行评价，从而指导手术实施［4］，为杂交技术的进一步发展创造了更为理想的条件，也为临床护理工作带来了更大的机遇与挑战。

［1］赵强，夏利民，陈安清，等.杂交技术在冠状动脉外科中的应用［J］.中国微创外科杂志，2006，6(6):421-422.

［2］Baeha EA.Hijazi ZM.Hybrid procedures in pediatric cardiac surgery［J］.Semin Thorae Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu，2005，8:78-85.

［3］Hakala T，Hedman A .Predicting the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery［J］.Scand Cradiovasc J，2003，37(6):309-315.

［4］胡盛寿，张浩.微创心血管外科的一个全新概念— 一站式杂交手术［J〕.中国微创外科杂志，2005，5(12):975.