创伤后深静脉血栓形成及急性肺栓塞的防治

张博,李晓林

(1.苏州大学,江苏苏州 215006;2.上海交通大学附属第六人民医院,上海 200433)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是临床常见疾病。DV T形成后血栓脱落可能致肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),据统计 PE是美国心血管疾病死亡的第三大常见因素,同时又是大多数年龄组造成意外死亡的第一或第二主要原因[1]。

1 创伤后深静脉血栓的发生率和预后

1.1 DV T的发生率 创伤是 DV T发生的一个危险因素,研究显示创伤后 DV T的发病率高达 20%～90%[2]。脊髓损伤后在没有预防的情况下使用静脉造影术可探查到 DV T的发生率高达81%,其中有症状的 DV T发生率在 12%～23%之间[3]。在四肢损伤中 ,股骨干骨折的 DV T发生率高达30.6%,其次为髋部骨折15.7%,膝关节周围骨折14.5%,胫腓骨骨折10.8%。3个部位以上的多部位骨折患者DV T的发生率为 50%,单部位骨折患者 DVT的发生率低于 10%[4]。Choi等[5]的研究显示,未行预防性治疗的全膝置换术后深静脉血栓发生率高达 50%。当患者术前合并高龄、肥胖、制动、心脑血管疾病、糖尿病、深静脉血栓既往史以及肿瘤等高危因素时,术后深静脉血栓的发生率将会更高。PE是创伤后常见的一种危及生命的并发症,其发病率为2%～22%[2,6],它是创伤后 24h内患者死亡的第三常见因素[6]。

1.2 预后 DV T的自然病程冗长,急性期主要威胁在于PE危及生命、静脉血回流受阻伴动脉供血不足而致肢体坏死。慢性期有血栓再发可能和较高的血栓形成后综合征(postthrombosis syndrome,PTS)发生率。PTS是静脉腔内的血栓经过与静脉内腔面黏连、收缩、新生血管形成及自身纤溶等过程,最后造成近端静脉阻塞和(或)远端静脉瓣膜功能损毁,引起慢性下肢静脉高压所产生的一系列症状和体征。Samama[7]的研究资料统计发现 PT S发生率为 20%～50%,然而 Delis等[8]报道一组髂股 DV T病例的 5年随访结果发现,所有患者无一幸免PTS的结局。Meissner等[9]统计研究显示,在有血栓史的患者中,已通静脉腔发生再栓塞的患者占 31%,因血栓蔓延使周围静脉节段发生血栓,血栓再发者占 30%,此外,有 6%的患者对侧肢体出现再栓塞。

2 创伤后深静脉血栓成因

2.1 深静脉血栓形成的诱因 创伤患者发生深静脉血栓的高危因素有：a)年龄 45岁以上并被要求严格卧床休息超过 3 d者;b)有静脉血栓栓塞史;c)脊柱骨折无神经损伤者;d)昏迷;e)四肢瘫痪或者截瘫;f)骨盆骨折;g)下肢骨折;h)下肢静脉损伤;i)下肢多发伤[10]。目前虽然已经筛选出众多危险因素,但是能够准确预测创伤患者发生 DV T的评估体系尚未建立。

2.2 创伤对深静脉血栓形成及肺栓塞的影响 Virchow提出的静脉血栓形成三大因素：血液高凝状态、血流缓慢、静脉壁损伤,均可由创伤所致。创伤后失血过多、脱水或手术中输血过量致血细胞浓度增加,手术应激致血小板数量增高,黏附性增大,都可使血液处于高凝状态,使用止血药物也可使血液凝聚性增高[11]。血液处于高凝状态时,静脉回流减慢,且创伤、骨折后长期卧床制动,肌肉活动减少,心输出量减少,肺活量减少,均可致血流缓慢。创伤本身造成血管的轻微损伤,手术中体位过度旋转、屈曲,下肢过度牵拉,止血带的使用以及骨水泥的聚合产生热力等均可间接损伤血管壁,加之创伤后下肢血流处于相对滞缓状态,局部组织因缺氧和细胞代谢障碍可使局部凝血酶聚集及纤维蛋白溶解活性下降,血流过度缓慢,导致大量白细胞积聚,致内膜损伤,从而激活凝血系统,致下肢DV T形成。

肺栓塞的高危因素包括长期卧床或活动减少,血栓性深静脉炎和深静脉血栓[12]。创伤常见的骨折、软组织损伤以及烧伤等,均可诱发肺栓塞。因其高死亡率,肺栓塞越来越受到人们的重视。

3 深静脉血栓及急性肺栓塞的早期诊断

DV T的早期诊断和治疗对于预防肺动脉栓塞非常重要,DV T最多见于下肢,分为远端DV T(腓静脉血栓形成)和近端DV T(包括静脉、股静脉、股深静脉和髂静脉),后者大多由腓静脉血栓发展而来。主要症状为腿痛、患肢无力、肿胀和压痛。常见体征为下肢水肿,肿胀的平面和程度与受累静脉、血栓大小和形成速度有关。常用的诊断方法如下。

3.1 D-二聚体 D-二聚体含量的变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。研究表明D-二聚体大于500 μg/L对肺栓塞的阳性预计值较低,不能用来作为肺栓塞的特异性诊断指标,但D-二聚体小于500μg/L可基本排除急性肺栓塞,是非常有效的肺栓塞排除指标[13]。

3.2 超声波检查 彩色多普勒超声是检查髂股静脉血栓形成最有价值、最常使用的检查方法,其特点是无创、实时、动态、重复性好,其检出率、敏感性、特异性均在 95%以上[14]。对下肢骨折手术后1～2周内患者,常规做超声检查,能及时掌握下肢深静脉结构、静脉腔内血流状态和深静脉、浅静脉瓣功能情况。因为深静脉血栓形成2周后由于血栓开始机化,血栓一般不会再脱落,3周以后发生肺动脉栓塞的危险就大大降低了[15]。贾伟等[16]总结出有效的早期筛查诊断方法,常规监测下肢骨折患者血清 D-二聚体和 FIB值,如二者中有一项升高,都需要及时进行彩色多普勒超声和 /或静脉造影来确诊,此筛查方法的漏诊率仍待进一步研究。

3.3 血管造影 静脉造影是诊断静脉血栓形成最准确的检查方法,顺行性静脉造影被公认为下肢深静脉血栓诊断的“金标准”,优点是能使静脉直接显像,有效地判断有无血栓,确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况,后期进行逆行造影,还可了解静脉瓣膜功能情况。

肺动脉造影是目前 PE诊断的“金标准”,敏感度约为98%,是经典的有创诊断方法,但因其创伤较大,操作复杂,并有 0.5%的病死率,故通常不作为首选,只用于高度怀疑但无法确诊者。现临床上多使用CT肺血管造影进行确诊,是敏感性高特异性强的无创检查方法,据文献报道[17],多层螺旋CT诊断急性肺栓塞的特异度和灵敏度均在 90%以上,对肺动脉主干栓塞的诊断,特异度和灵敏度可达100%。

3.4 血气分析 血气分析是 PE早期诊断的重要无创检查,通过快速检测就可引起临床医生的警惕而进行预防。 PE典型的动脉血气分析表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡动脉血氧分压差增大。也有部分确诊PE的患者血气分析正常,因此血气分析异常有提示诊断意义,但血气分析正常不能排除PE的发生[18]。

3.5 肺通气 /灌注显像 肺核素通气 /灌注显像为无创检查,任何影响肺毛细血管血流灌注的因素均表现为病变区域放射性稀疏或缺损,肿瘤、大泡损伤、肺纤维化及气道阻塞性疾病也会产生灌注缺损,故其对 PE检出具有的高灵敏度和低特异性。宋丽萍等[19]研究显示,肺核素显像对肺栓塞诊断的灵敏度为 92.3%,特异性为 84.3%,阳性预测值和阴性预测值均为88.9%。可作为早期排除PE的筛查手段,应结合临床病史,必要时行肺动脉造影进行鉴别。

4 预防治疗方法

4.1 药物和机械预防方法及存在的问题 深静脉血栓的预防效果尽管已经被证实,但最佳的治疗方案仍然需要讨论。由于很多方案是由联合预防构成,单一预防方法的优点目前尚不明了。常用的药物预防有低分子肝素、Xa因子抑制剂及维生素 K拮抗剂等抗凝药物的使用,机械预防有足底静脉泵、间歇性充气加压装置及逐级加压弹力袜。有时候由于患者的基本条件因素,机械和药物预防可能都难以实施。机械预防很难用于重度外伤或者制动患者,而药物预防对于合并有出血危险的临床病例无法使用,如伴颅内损伤、主要器官损伤、脊髓损伤、眼伤以及有凝血功能异常病史等。一些减少血栓形成的替代物,如低分子量肝素,能使不易止血的组织或受到创伤的组织出血增多,并且如果用于颅脑损伤的治疗,可能反而有害。药物血栓预防方法有 1%～3%的低出血风险[20],此风险需与 DV T发生的风险及疗效平衡考虑。

然而,一些研究[21]认为目前并没有证据显示在进行DV T药物预防后有新出现的或是加重的颅内出血情况, DV T药物预防可以安全的用于不伴颅内出血的脑外伤患者。 Kim等[22]发现在闭合性颅脑损伤患者中应用普通肝素预防DV T,72h内没有增加的颅内出血或神经退化等现象出现。同样,Gearhart等人[23]认为普通肝素和低分子量肝素应用于闭合性颅脑损伤的患者都是安全的。低分子量肝素的优点是它易于控制,相比普通肝素增加了特异性、增强了疗效[24]。目前尚没有证据支持某一种预防治疗方案相对其他方案有明显优势,甚至无法证明相对未预防患者有明显优势。另外,最佳用药方案及用药剂量亦尚未确定。前瞻性研究显示低分子量肝素每天两次的剂量是安全且有效的[25]。

目前无法确定最优化的治疗方案,其中一个原因可能是治疗依从性差。机械和药物联合预防难以实施。机械加压装置是一种预防创伤后患者发生血栓的有效方法,因为它可以避免抗凝治疗出血增加的可能,其缺点是可能不适用于一些肢体损伤的患者。使用机械设备进行预防,如足底静脉泵和持续加压装置,有适应性差及患者擅自停用等问题。

低分子量肝素预防如因外科手术而暂停使用,常导致药物预防方案难以持续。为了防止用药中断,可以每日使用一次低分子量肝素,以保证药物预防可以安全的持续下去,维持国际标准化比值在2.0～2.5,大于3.0会增加出血风险,其间可以进行手术,并且在术后继续预防治疗,其预防 DV T有效率高达74%。每日一次剂量低分子量肝素治疗的额外优势还包括注射次数减少带来的患者舒适度的提高,以及药物总体成本的降低。然而,确定最适合的低分子量肝素给药量是很困难的,因为如果用对照组人群来确定最佳给药剂量,则存在伦理道德方面的问题,停用药物预防会带来已知的DV T风险。

4.2 下腔静脉过滤器 下腔静脉过滤器(variable crystal filter,V CF)可分为永久性与非永久性。永久性过滤器在20世纪60年代被引入,作为标准机械方法用于预防有抗凝禁忌症患者肺动脉栓塞的发生。然而,关于这些过滤器的安全性与效能的文献报道不一致[26]。VCF的应用还存在弊端,其并发症包括过滤器移位、破裂,腔静脉穿孔、滤器血栓形成以及腔静脉阻塞[27]。永久性VCF有增加DV T发病率的风险,其替代品包括临时过滤器和可回收过滤器。临时过滤器仅被放置1～ 2周,然后取出,但有皮肤开放性创伤者,因为感染风险的增加,大部分已经弃用[28]。可回收过滤器的应用显得更加灵活,ICU病房中床边超声引导下就可完成放置[29],并且可以根据临床症状的要求永久留下。可回收V CF可以在围手术期中防止肺栓塞,当病情发展成DV T风险最高的时候,避免了永久性VCF的潜在性长期后遗症[29]。到目前为止,只有小规模的前瞻性或回顾性研究证明它们的功效,很多接受可回收滤器的患者无法继续随访。最新的回顾与前瞻性研究发现,应用可回收滤器进行预防的患者中,只有 22%～25%的回收率[28],滤器的回收常因技术问题或解剖异常受阻,还有很多患者无法与为他们放入滤器的医生保持随访。

下腔静脉过滤器并不能预防深静脉血栓形成,但可以防止血栓脱落导致肺栓塞。关于预防性VCF植入对于预防肺栓塞的有效性,目前还没有临床随机试验研究。东部创伤外科协会指南指出,对于易发生出血及需要制动的多发创伤患者可预防性使用下腔静脉过滤器[30]。但是在美国胸科医师学会指南中,不建议对于高危患者使用下腔静脉过滤器,除非是已经诊断出近端深静脉血栓形成的患者且有抗凝药物的绝对禁忌,或者立即需要大手术[31]。 Rosenthal等[29]研究了重症监护病房中 94例创伤后,指出对低剂量肝素抗凝治疗和连续加压装置有相对或绝对禁忌的患者,在更有效的治疗方法之前建议使用可取出型下腔静脉过滤器。他们认为这种方法使用简单、安全。 Strauss等[32]研究了 56例行可取出型下腔静脉过滤器植入术的患者,其中有32例创伤后患者,他们认为在使用药物及机械性预防 DV T的同时,可取出型下腔静脉过滤器是一种安全又有效预防肺栓塞的方法,并且可以避免永久型下腔静脉过滤器带来的并发症。比较一致的结论是,除非其他预防方法为禁忌,并不推荐下腔静脉过滤器的单独使用。

研究表明V CF被用于有已知下肢DV T和抗凝方面的短期禁忌证的患者,以及有高风险 DV T但不能接受其他形式预防方案的患者。大部分骨盆骨折伴下肢长骨骨折患者,双侧下肢长骨骨折或多发骨折患者,脊椎骨折伴神经损伤,以及胸部及颅脑多发伤患者,均可考虑V CF预防方案,这些临床症状均与抗凝禁忌证有关。尽管V CF不能预防DV T,但它在理论上仍有助于减少肺动脉栓塞的发生率。

4.3 预防的持续时间 创伤患者的最佳预防持续时间有待确定。目前的建议是,当患者能够自主活动以后,持续治疗直到出院或转至康复医院[33]。唯一明确的停止抗凝指标是脊髓损伤患者。急性脊髓损伤患者在DV T形成风险下降之后,应接受从受伤开始 12～ 16周的药物预防[34]。据推测,肌肉的痉挛可以改善小腿的肌肉泵。此外,动脉萎缩的发生,常伴随肌肉血流流量的减少和需氧量的下降。这些情况可减少下肢静脉淤血和控制下肢静脉池。

5 总 结

创伤患者人群由于行动不便,其生理环境处于广泛炎症应答反应中,因而有发生 DV T的特殊风险。下肢 DV T是创伤和手术后最常见并发症之一,预防创伤和骨科大手术后下肢 DV T的发生,是骨科临床的重要内容之一,也是保证手术效果的重要环节。一个致命的肺栓塞有可能是DV T的第一个临床症状,所以,早期监护和适当的预防措施是必须的。DV T预防远重于治疗,早期活动及抗血小板凝聚可起到预防作用,早期发现并积极抗凝、溶栓、祛聚治疗可有效治疗DV T。所以不断提高DV T防治的综合能力,正确认识下肢DV T预防的必要性,在实践活动中进行具体分析和评价,总结经验教训,对于患者的预后有重要意义。

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