抑郁症还是双相障碍？

王文政刘晓华刘 晖方贻儒整理

抑郁症还是双相障碍？

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1 病史简介

患者，男，34岁，工人，已婚。因反复烦躁不安、情绪低落发作19年，于2011年5月26日第1次住我院。患者于1992年读初中二年级时与同学打架后，对老师的处理方式不满，渐出现不愿意读书，眠差，情绪不稳定，烦躁，之后出现情绪低落，注意力不易集中，记忆力下降，兴趣减退，自1992年起休学。于1993年在“南充市精神病院”诊断为“抑郁症”，曾先后服用阿米替林、舒必利、多虑平、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、氯硝安定、罗拉等药物治疗，患者坚持服药但自行调整药物剂量，疗效欠佳。1996至1999年3次住“四川武警总队医院”，先后诊断为“焦虑症”、“恶劣心境”，服用“氯丙咪嗪、阿普唑仑、氯硝西泮、氯氮平”等药物治疗，每次住院均3个月左右“好转”出院，但患者自感病情无明显好转，1999年在深圳精神病院咨询，诊断为“双相II型障碍”，建议服用碳酸锂及SSRI类药物治疗，此后患者自行在5种SSRI类药物中互相替换，合用碳酸锂0.25 g/d，病情无明显缓解。2002年在华西医科大学附属医院精神科住院治疗20 d，诊断为“双相II型障碍”，先后服用“文拉法辛、米氮平、米安舍林”，剂量不详，病情无好转，出院后主动要求在门诊做改良电抽搐治疗（MECT）6次后，疗效不稳定。2003年以后一直门诊治疗，用过多种抗抑郁药物、丙戊酸钠、碳酸锂等，病情不稳定。多年来患者有情绪不稳，情绪急躁，易激惹、冲动行为与情绪低落、兴趣减退，反复出现，甚至有时1 d内情绪都会有很大的变化，以情绪低落为主，偶有激越不安，且治疗的依从性较差。1月前与妻子发生争执，又出现烦躁，易怒，故来我院要求住院治疗。

既往史：否认重大躯体疾病史。

个人史：幼年生长发育正常，适龄入学。学习成绩一般，初中二年级后休学在家。15岁之后经常考虑死亡等问题。1996年应征入伍，部队战友感其精神萎靡，3年后退伍。2000年参加工作，目前为某小区保安，在工作中常与他人发生冲突。2003年结婚，次年育有一女。无不良嗜好。否认不洁性交史。病前性格：孤僻内向、急躁、好强。

家族史：阴性。

体格检查：无特殊异常。

入院辅助检查：血、尿、便常规及血糖、血脂、血电解质、肝肾功能三大常规检查无明显异常；叶酸6.9 ng/ml；血粘度-压积（L/L）0.54.心电图：窦性心率，正常心电图；经颅多普勒检查示：两侧大脑前动脉、右侧大脑中动脉及椎基底动脉血流速度偏低。

心理测量：90项症状清单（SCL-90）提示躯体化因子分轻度，强迫症状因子分、人际关系敏感因子分、抑郁因子分、焦虑因子分、敌对因子分均为中度，其它因子分轻度。明尼苏达多相人格测验（MMPI）提示被测者存在焦虑，有躯体不适感，如头痛或由于心理应激和矛盾而引起的不适，存在反复思索和强迫性思维，除了明显的紧张和焦虑情绪外，被测验者否认自己有心理问题，而是关注自己的躯体不适，常因此害怕而恐惧，有时因抑郁而存在睡眠问题。韦氏成人智力测验：智商为87。韦氏记忆量表评分：记忆商数63，提示目前记忆存在轻度缺损。

入院时精神检查：意识清楚，接触好，交谈合作，对答切题，未引出感知觉障碍。思维连贯，未见明显思维内容障碍，自我评价较低。表情显忧郁，情绪焦虑、烦躁、不稳定，承认既往有消极观念。意志活动略减退，自知力部分。有求治要求，但对医生缺乏信任，认为曾经找过很多名医，但病情并无明显改善，对既往治疗过程中曾经有过的好转持否定态度。入院诊断：双相障碍—混合发作。

诊疗过程：入院予以思瑞康（600 mg/d)、德巴金（1.0 g/ d)、安非他酮（300 mg/d)治疗。入院第1周表现易激惹，自述内心压抑，但是容易因为小事情与护理人员及病友发生冲突，入院第3周开始，患者情绪稳定，但是患者对治疗计划有自己的看法，不完全同意医生的诊断、治疗与护理计划。

讨论目的：明确诊断和治疗方案。

2 讨论

上海交通大学医学院附属精神卫生中心心境障碍科彭代辉副主任医师：

患者为男性，青少年时期渐起情绪压抑，焦虑，烦躁，呈发作性，慢性化病程，情绪的变化导致无法正常工作，生活。患者的日记提示其2001年6月有10 d的轻躁狂表现，当时使用抗抑郁药，患者自我感觉好，情绪烦躁，有挥霍行为，偷钱赌博，性方面有过度的要求，记录了一些名人的传记内容，希望在自杀前作出些壮举，综合病史特点，诊断为“双相障碍”（II型）。本次住院诱因是与妻子打架，而其妻子觉得患者没有精神问题。今天精神检查，患者一方面内心压抑，自卑，对将来有“无望感”，另一方面，情绪易激动，曾针对工作人员有攻击行为，病房诊断本次为“双相障碍—混合发作”。

主诉抑郁的患者，是否可能为“双相障碍”？目前双相障碍的发生率有升高的趋势，识别率提高是潜在原因之一。单相抑郁与双相抑郁的患者，起病形式有所不同，《牛津精神病学》认为25岁之前发病多考虑双相，单相患者女性多一些，双相多呈慢性化过程，缓解期短，复发频率高；临床特征：双相抑郁“三低”症状不典型，例如本患者一天之内情绪有很大的变化，从未出现精神运动性迟滞，同时有其他非典型特征，混杂激越、激惹等。令病房医师困惑的是诊断上DSM-IV中环性情绪障碍归在双相障碍的条目中，国内及ICD-10提出环性情绪障碍是与双相障碍并列的，那么环性障碍该如何归类？这个患者是慢性化过程，约10%的患者呈现慢性化过程，对于慢性难治性患者，进一步治疗方案如何？

上海交通大学医学院附属精神卫生中心黄继忠教授：

患者属于心境障碍大的范围，症状不是典型的三高，而表现烦躁不安，激越，刚才病房意见为II型，如果患者有明确的躁狂那就不是II型了，这个病人有持续的心境问题，可以是心境恶劣，亚临床双相障碍。同时，常规诊断思路喜欢用一个疾病解释全部，应该更多考虑“共病”的诊断。这个患者的双相障碍混合发作，是否可有恶劣心境的共病诊断？以前有赌博行为，是否还有冲动控制障碍的问题需要澄清病史。另外，患者是否有焦虑、物质滥用的共病等都需要进一步确认。目前双相障碍治疗有很大的进步，这个病人心境稳定剂要1～2种，以抗癫痫药为主，例如丙戊酸盐，浓度最好为70～90 μg/ml，我建议如果能加用拉莫三嗪治疗，从25 mg/d开始，拉莫三嗪会影响丙戊酸盐的浓度，剂量方面需要观察。喹硫平可以为600 mg/d。安非他酮的问题是起效慢，疗效也不是很好。另外患者的依从性问题，我们要通过心理治疗解决抵抗及依从性问题，做认知行为治疗及人际心理治疗，在疗效评估方面会好一些，若能够配合心理治疗，这个患者会有好转的机会。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心江开达教授：

今天的精神检查提示该患者为慢性抑郁，但既往有过轻躁狂发作，符合双相II型障碍的诊断。患者自己回忆既往至少有过三次轻躁狂发作。19年前发病初期有过一次轻躁狂发作，但持续时间短暂；1992年又有一次发作；2001年的一次发作约持续10 d，患者在他的日记中写道：“觉得自己很聪明，能够做一番事业……”，且有乱花钱，偷家里钱赌博等情况，表明该患者的确存在轻躁狂发作。双相II型障碍在临床上是以抑郁发作为主，符合抑郁发作诊断标准，持续时间长，并有轻躁狂发作。双相抑郁与单相抑郁在临床上的区别主要是既往有无躁狂或轻躁狂发作。临床横断面鉴别双相及单相抑郁是有一定的困难，但双相抑郁生物学特征性症状没有单相抑郁明显，常表现为不典型抑郁，如：有食欲增加、体重增加、睡眠增多等；关于易激惹在双单相抑郁也是有区别的，单相抑郁易激惹仅是激惹性增高，而双相患者常表现为愤怒及攻击；家族史也是很重要的鉴别要点，双相患者一般有双相障碍家族史，而单相抑郁没有双相障碍家族史。病前人格亦有助于鉴别，双相障碍表现为精力旺盛人格或环性人格。有关治疗，建议合并拉莫三嗪，因为该患者从未使用过拉莫三嗪，且FDA已批准拉莫三嗪可用于双相II型障碍的维持期的治疗。丙戊酸钠缓释剂（德巴金）是否可以合并拉莫三嗪，这问题应引起重视，德巴金可抑制拉莫三嗪的代谢，使拉莫三嗪半衰期延长至59 h，可提高拉莫三嗪的疗效，并使拉莫三嗪的皮疹发生率增加到24%，故应谨慎使用。抗抑郁药的使用问题，双相抑郁应用抗抑郁药会引起转躁，该患者长期使用抗抑郁药，但抑郁并未缓解，可考虑在使用心境稳定剂拉莫三嗪的基础上，再加用另一种抗抑郁药治疗如艾司西酞普兰。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心严和骎教授：

同意双相诊断，患者属于难治性抑郁状态，自己认为没有改善反而重了，如果不注意病史的话很容易忽略过去其躁狂发作。药物用了很多，但拉莫三嗪没有用过，可以考虑；另外可以治疗心理治疗，对这个病人很重要。

复旦大学华山医院精神科王立伟教授：

这个患者诊断双相障碍没有问题，但我不赞成目前是混合发作。严格来看，混合发作需要躁狂和抑郁同时符合，同时存在，目前病人没有符合该标准。DSM-5拟取消混合发作的亚型诊断，而以伴有混合特征的亚型诊断代之。这个患者之前以抑郁发作为主，并有过较典型的躁狂发作，因此我认为该患者属于双相I型，目前为轻度抑郁发作，伴有心境恶劣障碍。多数指南建议碳酸锂和拉莫三嗪作为一线治疗药物，该患者既往碳酸锂治疗效果欠佳，可以考虑使用拉莫三嗪加丙戊酸钠。双相抑郁中到底是否要使用抗抑郁药？必须强调要有条件地应用抗抑郁药治疗。一定要在使用心境稳定剂的基础上，抑郁发作比较严重的，如果要用，到底用哪些抗抑郁药呢？一般认为选择性与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI)类诱发躁狂的相对较少。抗抑郁药使用多长时间？是否需要抗抑郁剂维持治疗？STEP-BD显示使用抗抑郁药维持治疗和不使用抗抑郁药维持治疗无显著性差异，但使用抗抑郁药维持治疗的患者中出现躁狂症状者显著增多。该患者还可以用电休克治疗或单胺氧化酶抑制剂治疗。单胺氧化酶抑制剂对难治性抑郁要优于其他抗抑郁剂。最近的一项结果显示，单胺氧化酶抑制剂治疗双相抑郁的持续缓解率高达53%，而帕罗西汀只有27%，如果说其他治疗效果不好，可以试用单胺氧化酶抑制剂。

复旦大学华山医院精神科施慎逊教授：

双相障碍，只要抓住一次典型发作就是I型，没有抓到，就是II型。治疗应该接受美国的观念，双相障碍要用心境稳定剂；双相II型不要尽早地使用，SSRI类转躁率最低，现在双递质通道的抗抑郁药转躁率约20%，最近麻省有个专家做了2 100例双相障碍患者的随访，转躁率为21%，使用抗抑郁药的只有19%，研究发现转为躁狂发作不全是药物引起的，有生物性的，不管转躁还是不转躁，都有一些临床特征提示，例如物质滥用史，有无家族史，有无其他的因素等，抗抑郁药物可能是一部分原因，也需要考虑生物源性因素。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心徐一峰教授：

这个患者有没有抑郁问题？如果有，是双相还是单相？我认为他有抑郁，至于双相抑郁与单相抑郁，一个鉴别点是年龄，25岁之前发作的多是双相抑郁，另一个是疗效，单相抑郁治疗效果比双相好。我认为这个患者是双相II型，有轻躁狂，有抑郁发作，从DSM-IV-TR分类上若为双相II型不应该再有混合发作。是否为环性人格障碍？我认为不是，患者症状变化太快，环性人格的变化一般从几天到几个月都可以，但不会在1 d之内剧烈变动。是否伴有边缘性人格障碍？边缘性人格障碍的特征是难以与他人建立亲密的关系，行为轻率、冲动，这个人都有，但是否就是边缘人格待定。我觉得这个患者是双相II型，同时伴有人格障碍。治疗方面，同意试用拉莫三嗪，但不能把前面的治疗药物都否定掉，因为病人一直表现出对治疗方案、对医生的不信任及自负，需要澄清这个病人的依从性，以前医生给他开的药是不是都按疗程足量服用？心理治疗特别是认知行为治疗对于改善依从性及人格问题也是重要的。

书 讯

纪木茂、高北陵、张小宁教授等主编的《中国精神障碍者刑事责任能力评定案例集》已由法律出版社出版。该书根据精神障碍诊断编排分为15章和案例两个部分。收集的案例类型和涵盖的病种很广，包括168宗典型的刑事或治安案件，大多属于重大、复杂或疑难案例，且有司法审判的随访结果。作者还就某些十分棘手的特殊案例或者倾向性问题进行了讨论。该书知识面广，内容深刻、密切联系实际，反映了近30年来我国精神疾病司法鉴定的实践理念和业务水平，对日常检案或学术探讨都具有重要的现实意义和参考价值。全书170多万字，精装精印，每册240元。主要面向司法精神病学专业人员、司法审判人员、法律工作者，从事司法精神医学、临床精神病学、行为医学、变态心理学和犯罪心理学的研究和教学人员，以及关注这门学科的各届人士。

联系人：高成阁（E-mail：yaogaow@163.com)，西安交通大学第一医院精神科。地址：西安市雁塔西路277号，邮政编码710061。

Depressive disorder or bipolar disorder？

Wen Zheng WANG1，Xiao Hua LIU1，Hui LIU2，Yi Ru FANG1*

1Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

2Infectious Diseases Hospital，Honghe Zhou 661002，China

*Correspondence：yirufang@yahoo.com.cn

Bipolar disorder often goes unrecognized or is misdiagnosed as unipolar depression.The clinical features，diagnosis and treatment strategy for the two disorders are different.This case report of a bipolar patient discusses the methods of differentiating and treating unipolar and bipolar depression.

Depressive disorder;Bipolar disorder;Diagnosis

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.04.014

1上海交通大学医学院附属精神卫生中心200030；2云南省红河州传染病医院661002。

方贻儒，电子信箱yirufang@yahoo.com.cn