基层医院老年胆囊良性疾病小切口与传统胆囊切除术的比较

沙甦，陈炯

(安徽肥西县长岗医院普外科，合肥231282)

随着老年人口的增多，老年良性胆囊疾病的发病率在我国和全世界范围内都有明显上升倾向。老年患者年老体弱，有特殊的生理情况和病理变化，如何以较小的创伤完成手术并在术后尽快恢复是治疗成功的关键，Lagenburch于1882年首创开腹胆囊切除术(OC)治疗胆囊结石，经百余年临床实践，已成为一种安全、标准的经典术式。为了减少手术创伤。Dubois于1982年介绍了小切口胆囊切除术(MC)，MC已有报道优于OC，但其手术适应证、手术方法、并发症等仍存在争议［1-2］。本文对我院过去十年中行常规开腹胆囊切除术的225例老年患者进行回顾分析，以探讨老年良性胆囊疾病小切口胆囊切除术的应用价值及其安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院1999年1月至2009年12月收治良性胆囊疾病行胆囊切除患者225例，所有病例术前均经腹部超声检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉样变。男65例，女160例，年龄60～81岁，平均(72.4±6.4)岁。其中小切口胆囊切除组60例，开腹胆囊切除组165例。所有患者均无上腹部重大手术史，术前常规检查无手术禁忌证。两组患者的一般情况、手术适应证分布情况及术前伴随其他疾病差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 方法 术前禁食水，通便灌肠。术前30 min留置胃管、导尿管，采用连硬外麻醉。OC组右肋缘下斜切口进腹，长度12～15 cm;MC组采用右上腹旁正中切口3～6 cm入腹［3］，顺行或逆行切除胆囊。两组病例术前准备及术后处理基本相同。两组病例均于麻醉诱导完成后予头孢曲松钠2.0 g静滴，以后每12小时予头孢曲松钠2.0 g静滴至术后24 h结束，出现感染情况则继续应用。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术中未输血。术后各项观察指标见表2。两组患者均未出现胆管损伤、胆瘘、腹腔出血等严重并发症。除OC组中3例切口脂肪液化乙级愈合外，其余切口均甲级愈合。表2中数据经t检验后表明;两组手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，而OC组术后卧床时间、术中出血、胃肠功能恢复时间、抗生素使用天数，住院天数均长于MC组，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

随着腹腔镜设备的发展更新，腹腔镜下胆囊切除术日益成熟，并得以推广应用。但我院为基层医院，且腹腔镜下胆囊切除术设备要求高，费用高昂，在我院广泛开展有一定困难。故近几年来，开展小切口胆囊切除术。MC较OC具有创伤小、恢复快、美观、患者易于接受的优点［4］，在基层医院有实用价值。在保证手术安全的前提下，选择合适病例开展MC是切实可行的。

表1 两组一般情况比较

表2 两组患者术后观察指标对比(±s)

表2 两组患者术后观察指标对比(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(m l) 术后卧床(h) 胃肠功能恢复(d)抗生素使用(d) 术后住院(d)±0.2 9.8 ±0.6 MC 组 60 65.8 ±21.1 45.1 ±19.3 12.2 ±3.2 1.5 ±0.5 3.1 ±OC 组 165 99.3 ±23.6 90.8 ±14.9 34.4 ±5.9 3.1 ±0.7 4.2 0.1 6.2 ±0.4

良好的手术显露是开腹胆囊切除术保证手术安全的重要条件。MC由于切口偏小，手术显露常较困难。我们采用术前B超胆囊底定位，设计手术切口正好位于胆囊区域，术中用带灯拉钩行内照明、完全用器械牵开显露，基本能满足手术需要，可在直视下完成手术，保证了手术安全。在OC的基础上我们开展MC时作了相应的技术改进，包括:开腹时不切断腹直肌，仅将其钝性分开，减少了腹壁的创伤，对术后早期活动有利;在深部打结困难时，应用送线器和打结器，弥补了切口小，用手打结困难的缺点;胆囊床不缝合，借鉴LC的处理方法，用电凝处理，避免了切口小缝合困难的缺点。通过以上改进，使MC手术难度降低，均能顺利完成手术。

3.1 肺的影响 老年人易发生肺部感染。OC术后由于大切口的影响、麻醉药的应用使患者咳痰、排痰困难，易造成肺不张、肺部感染。MC术后疼痛显著减少，卧床时间也显著减少，减少了肺部感染概率［5-6］。由此可见MC对老年患者更为合适。

3.2 切口愈合的影响 老年患者免疫功能相对较弱，术后并发切口感染概率增加。有资料表明:开腹术后患者外周血中单核细胞显著减少，而MC病人则无此变化［7］。切口感染则单核细胞活性下降，因此MC对免疫功能损害轻，对老年胆石症患者的手术治疗是有益的［8］。

3.3 对术后恢复的影响 从表2可以发现在术后平均住院时间、胃肠功能恢复、术后卧床时间、抗生素使用情况等各项指标均显示MC手术较OC手术有明显优势。

总之，严格掌握手术适应证，术前做好充分准备，对并存病进行有效控制，术中严密监测，仔细操作，加强术中、术后并发症的预防，对老年胆囊良性疾病患者来说，基层医院小切口胆囊切除是安全可靠的，应为首选术式之一。

［1］ 周建华，赵家瑜，冯德凡，等.小切口胆囊切除术胆管损伤的原因分析［J］.中华普通外科杂志，1999，14(2):132.

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